1 Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung

Kreuzschmerzen im Allgemeinen sind unterschiedlich starke Schmerzen des menschlichen Rückens, die ganz verschiedene Ursachen haben können. Die Empfehlungen dieser Leitlinie beschränken sich auf die Versorgung der Patientengruppe mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen.

Kreuzschmerzen sind definiert als Schmerzen unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten, mit oder ohne Ausstrahlung. Begleitend können weitere Beschwerden vorhanden sein.

Dem Verständnis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells entsprechend, sind bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen neben somatischen (z. B. Prädisposition, Funktionsfähigkeit) auch psychische (z. B. Problemlösekompetenz, Selbstwirksamkeitserwartung) und soziale Faktoren (z. B. soziale Netze, Versorgungsstatus, Arbeitsplatz) bei Krankheitsentstehung und -fortdauer relevant und entsprechend auch bei Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen. Bei manchen Patienten erfordert dies besondere Aufmerksamkeit, da psychosoziale Faktoren in diesen Fällen einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung und Prognose dieser Erkrankung haben.

Die Klassifikation der Kreuzschmerzen kann nach Ursache, Dauer, Schweregrad und Chronifizierungsstadium erfolgen.

1.1 Klassifikation nach Ursache

Entsprechend der Ursache können nicht-spezifische und spezifische Kreuzschmerzen unterschieden werden. Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen lassen sich keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde Ursache erkennen (siehe Kapitel 3 Diagnostik). Dagegen haben spezifische Kreuzschmerzen eine feststellbare somatische Ursache, deren gezielte Therapie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann, z. B. Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündliche Kreuzschmerzen, Osteoporose, Fraktur, Infektion, Tumor, Spondylolisthesis usw. Mit dem derzeitigen medizinischen Wissen ist es nicht möglich, die Klassifikation nach Ursache der Kreuzschmerzen noch weiter zu differenzieren. Die Trennschärfe differenzialdiagnostischer Methoden zur Beurteilung muskulärer und gelenkbezogener Strukturen bei der Schmerzentstehung ist nicht ausreichend belegt.

Davon abzugrenzen ist die Klassifikation der Kreuzschmerzen entsprechend der ICD-10, die nicht eindeutig zwischen nicht-spezifischen und spezifischen Kreuzschmerzen unterscheidet.

1.2 Klassifikation nach zeitlichem Verlauf

Bezüglich des zeitlichen Verlaufs werden akute, subakute und chronische sowie rezidivierende Kreuzschmerzen unterschieden. Unter akuten Kreuzschmerzen werden neu aufgetretene Schmerzepisoden, die weniger als sechs Wochen anhalten, zusammengefasst. Schmerzepisoden, die länger als sechs Wochen und kürzer als zwölf Wochen bestehen, werden subakut genannt 8759, 8734. Bestehen die Symptome länger als zwölf Wochen, ist von chronischen Kreuzschmerzen die Rede. Die Schmerzintensität kann während dieser Perioden variieren.

Rezidivierende Kreuzschmerzen sind Schmerzepisoden im beschriebenen Rückenbereich, die nach einer symptomfreien Phase von mindestens sechs Monaten wieder akut auftreten 8734. Aus dieser Bezeichnung werden aber keine speziellen Behandlungskonsequenzen abgeleitet, sie werden in der Diagnostik und Therapie wie akut aufgetretene Kreuzschmerzen behandelt.

1.3 Bestimmung des Schweregrades

Bei akuten Kreuzschmerzen existierte bisher kein allgemein anerkanntes Instrumentarium zur Erfassung des Schweregrades. Zur Erfassung der subjektiven Schmerzstärke kann die Numerische Rating-Skala (NRS) oder die visuelle Analogskala (VAS) eingesetzt werden. Beide ermöglichen die Darstellung des subjektiven Schmerzempfindens zwischen den Endpunkten "keine Schmerzen" und "unerträgliche Schmerzen", wobei die funktionellen Beeinträchtigungen unberücksichtigt bleiben.

Die Einteilung der Schwere chronischer Kreuzschmerzen erfolgt anhand der Graduierung chronischer Schmerzen nach von Korff et al. 7724. Dieses Graduierungsschema unterscheidet Kreuzschmerzen nach dem Ausmaß der Schmerzintensität und der schmerzbedingten Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten. Anhand eines Patientenfragebogens (sieben Fragen) werden die Kreuzschmerzen in fünf Schweregrade (siehe Tabelle 2) eingeteilt.

Tabelle 2: Graduierung chronischer Schmerzen nach von Korff et al. 7724

1.4 Chronifizierungsstadium

Ziel der Therapie von Kreuzschmerzen ist es, eine Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden. Daher ist es sinnvoll, bei fortbestehenden Kreuzschmerzen frühzeitig das Risiko für eine Chronifizierung (siehe Kapitel 2.2 Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen) über validierte Messinstrumente z. B. das STarT Back Tool oder den Örebro Kurzfragebogen (siehe Kapitel 3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren) zu erfassen und bei Bedarf eine Modifikation der Therapie vorzunehmen.

Zur Bestimmung des Chronifizierungsstadiums wird das Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung (MPSS) empfohlen 7744. Dieses Modell basiert auf einer ärztlichen Beurteilung entlang von vier Achsen:

• zeitlicher Schmerzverlauf;
• Schmerzlokalisation;
• Medikamenteneinnahme und
• Inanspruchnahme des Gesundheitswesens.

Die Patienten werden anhand einer strukturierten Schmerzanamnese einem von drei Stadien zugeteilt. Darüber hinaus sind weitere Aspekte wie Vitalitätsverlust, Somatisierungstendenzen und psychische und somatische Komorbiditäten zu berücksichtigen.

Das Mainzer Stadienmodell steht aus Sicht der Schmerzbegutachtung in der Kritik, durch die überwiegend subjektiven Fragestellungen, keine korrekte Aussage über die Schwere der Erkrankung zu ermöglichen. Ausschließlich aufgrund der eigenen Angabe dauerhafter, multilokulärer Schmerzen – verbunden mit einem häufigen Arztwechsel – ist bereits Chronifizierungsgrad III erreicht, ohne dass ausreichende therapeutische Maßnahmen erfolgten 18753. Darüber hinaus wird bei den betroffenen Personen eine mit der Zuteilung in das Stadium III verbundene iatrogene Bahnung diskutiert. Als einziges Instrument zur Erfassung des Chronifizierungstadiums hat es in der Schmerztherapie dennoch seine Bedeutung.

1.5 Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung

Kreuzschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung. Die deutsche Rückenschmerzstudie 2003/2006 ergab, dass bis zu 85% der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben Kreuzschmerzen bekommen 10861. Im telefonischen Gesundheitssurvey 2009/2010 gaben 25% der Frauen (jede vierte Frau) und 17% der Männer (jeder sechste Mann) an, im Jahr vor der Befragung unter Kreuzschmerzen gelitten zu haben, die mindestens drei Monate anhielten und sich nahezu täglich bemerkbar machten. Verglichen mit der Umfrage von 2003 ist dies ein leichter Anstieg 25586. Laut dieser Umfrage stieg mit zunehmendem Lebensalter auch die Häufigkeit von Kreuzschmerzen an, so hatten 11% der unter 30-jährigen angegeben, chronische Kreuzschmerzen im vergangenen Jahr gehabt zu haben, bei Personen ab 65 Jahren waren es 30%. Frauen gaben in allen Altersgruppen häufiger Kreuzschmerzen an als Männer. Sozioökonomische Faktoren spielen ebenfalls eine wichtige Rolle, denn in allen Altersgruppen gaben Personen mit niedrigem Sozialstatus (gemessen an Bildung, beruflicher Stellung und Einkommen) häufiger Kreuzschmerzen an als Personen mit mittlerem oder hohem Sozialstatus.

Eine 2016 durchgeführte Analyse von Abrechnungsdaten der KBV von 2010 bis 2014 ergab einen Anstieg der Prävalenz von diagnostizierten Kreuzschmerzen von 4,4% auf 4,8% der GKV-Versicherten. Im Jahr 2010 wurde bei 3 071 562 Patienten eine nicht-spezifische Kreuzschmerzdiagnose registriert, im Jahr 2014 waren es hingegen 3 356 504 Patienten von insgesamt rund 70 000 000 GKV-Versicherten in Deutschland. Eine zusätzliche Auswertung erfolgte für Patienten mit akuten Kreuzschmerzen (in mindestens vier Vorquartalen keine Kreuzschmerzdiagnose verzeichnet) und erbrachte für 2014 einen Anteil von 3,2% der GKV-Versicherten (2 246 881). Die Häufigkeit von akuten Kreuzschmerzen ist über die Jahre etwa gleich geblieben 25587.

Im Vergleich zu schmerzfreien Befragten geben Personen mit Kreuzschmerzen häufiger eine oder mehrere Komorbiditäten an. Die am häufigsten berichteten Begleiterkrankungen waren Osteoarthrose, degenerative Gelenkerkrankungen, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen 7718. Internationale Daten zeigen auch eine positive Korrelation zwischen Kreuzschmerzen und weiteren Beschwerden wie Schmerzen des oberen Rückens und Nackens, Migräne und Kopfschmerzen, vitale Erschöpfung, Schlafstörungen sowie bronchopulmonale und kardiovaskuläre Symptome 7722, 7719, 4698. Auch psychische Störungen wie Depression, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörung werden von Patienten mit Kreuzschmerzen häufiger berichtet 11903, 11904, 11905, 11906.

Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems gehören zu den teuersten Erkrankungen in den industrialisierten Ländern. Sie machten im Jahr 2008 11,2% der gesamten Krankheitskosten in Höhe von 254 Milliarden Euro aus 25586. Die Kosten für nicht-spezifische Kreuzschmerzen beliefen sich, nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes aus dem Jahr 2008, auf 3,6 Milliarden Euro. Der überwiegende Anteil ergibt sich aus den chronischen Kreuzschmerzen und indirekten Kosten durch Ausfall der Arbeitsleistung der Patienten 7969. Eine Studie errechnete durchschnittliche Kosten von 1 322 Euro pro Patient und Jahr für Kreuzschmerzen in Deutschland 17035.

Kreuzschmerz führt seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation an. Als Ursache vorzeitiger Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit stehen die Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems in den letzten Jahren an zweiter Stelle nach den psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen 7969.