13 Medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe

  Stellenwert und Hintergrund

Für die stationäre medizinische Rehabilitation von Patient*innen mit psychischen/psychosomatischen Störungen gab es 2016 in Deutschland 213 Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie mit insgesamt 14 300 Betten, die jedoch zum größten Teil (10 220 Betten in 149 Fachabteilungen) für Patient*innen mit Suchterkrankungen vorgehalten wurden. Zusätzlich existierten 179 Fachabteilungen für psychotherapeutische Medizin bzw. Psychosomatik mit insgesamt 17 718 Betten; hier waren depressive Störungen die häufigste Hauptdiagnose (46%).

Zum Vergleich: In Krankenhäusern standen 2016 in Deutschland 409 Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie (55 976 Betten) sowie 253 Fachabteilungen für Psychosomatik und Psychotherapie bzw. psychotherapeutische Medizin (10 857 Betten) zur Verfügung 31861.

In spezifischen Einrichtungen werden Leistungen der medizinischen Rehabilitation und der beruflichen Rehabilitation kombiniert. Dabei verschiebt sich im Laufe der Behandlung der Schwerpunkt von einer medizinisch-therapeutischen Behandlung (Phase I) hin zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Phase II). Diese sogenannten "Phase II-Einrichtungen" gehören rechtlich zur medizinischen Rehabilitation; in Deutschland existieren sie bisher an 27 Standorten 31873.

Ein weiteres Angebot sind Einrichtungen für die Rehabilitation psychisch Kranker (RPK), die ambulant, ganztägig ambulant und/oder stationär arbeiten. Nach einer ersten Phase der medizinischen Rehabilitation kann eine weitere Phase der beruflichen Rehabilitation indiziert sein (Dauer jeweils individuell, maximal 24 Monate; www.bagrpk.de). Im Jahr 2019 gab es RPK in Deutschland an 57 Standorten (ca. 1 800 Behandlungsplätze), die aber regional sehr ungleich verteilt waren. Affektive Störungen stellten mit einem Anteil von 43% bei allen betreuten Patient*innen einen sehr häufigen Behandlungsgrund dar 31861.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Depression – Wo finde ich Hilfe?" (siehe Patientenblätter)

  Tabelle 43: Indikationen und Ausschlusskriterien für eine stationäre Rehabilitation bei depressiven Störungen

Tabelle 43: Indikationen und Ausschlusskriterien für eine stationäre Rehabilitation bei depressiven Störungen

  Evidenzbasis

Die Empfehlung und die Tabelleninhalte beruhen auf der Evidenz zu den Einzel-Interventionen sowie auf den evidenzbasierten Empfehlungen der DRV (Reha-Therapiestandards Depressive Störungen 31864, 31865); zudem wurden die sozialrechtlichen Zugangsvoraussetzungen berücksichtigt. Auf eine systematische Recherche zur medizinischen Rehabilitation als komplexe Intervention wurde verzichtet, da eine Übertragbarkeit internationaler Evidenz auf die deutsche Versorgungssituation problematisch erscheint, aber keine hochwertige Evidenz aus in Deutschland durchgeführten RCT vorliegt, auch weil deren Durchführung aus ethischen und auch rechtlichen Gründen nicht möglich ist.

  Evidenzbeschreibung

Wegen der Häufigkeit depressiver Störungen als Grund für medizinische Rehabilitationen wurden von der Deutschen Rentenversicherung eigene evidenzbasierte Reha-Therapiestandards (RTS) entwickelt 31864, 31865. Auf Basis einer systematischen Recherche sind in den RTS Art und Umfang der Einzelinterventionen einer psychosomatischen Rehabilitation festgelegt. Für Evidenz zu den Einzelinterventionen siehe außerdem Kapitel 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode bis Kapitel 9 Psychosoziale Therapien und unterstützende Maßnahmen.

Bezüglich der Wirksamkeit einer psychosomatischen Rehabilitation als Komplexintervention wurde in der 2. Auflage eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien aus den Jahren 1980–2004 zitiert, die speziell bei Patient*innen mit depressiven Störungen hohe Prä-Post-Effekte bei Entlassung (d = 0,84; N = 8) ergab, insbesondere bei Einschränkung auf depressionsspezifische Endpunkte (d = 10,7; N = 7). Etwa 12 Monate nach Entlassung waren die Effekte im Vergleich zum Beginn der Rehabilitation noch moderat bis hoch (d = 0,67; N = 5; depressionsspezifische Endpunkte d = 0,76; N = 3) 31863. Jüngere, selektiv eingebrachte Studien fanden ähnlich hohe Effektstärken 31869, 31871. Eine Analyse von Effektmoderatoren bei stationärer psychosomatischer Rehabilitation in Deutschland (n = 440) ergab Hinweise, dass Frauen sowie Patient*innen mit einer ambulanten psychotherapeutischen Vorbehandlung stärker von der Rehabilitation profitieren könnten, während das Alter und eine länger als 6 Monate andauernde Arbeitsunfähigkeit vor Reha-Beginn keinen Einfluss auf das Behandlungsergebnis zu haben schien 31866. In einer anderen Studie aus dem deutschen Kontext (n = 307) waren eine skeptische Einstellung, geringe schulische Bildung sowie lange Arbeitsunfähigkeitszeiten vor Beginn der Rehabilitation negativ prädiktiv für den Erfolg einer stationären psychosomatischen Rehabilitation 31867. Die Aussagekraft bezüglich der Effekte und der Moderatoren ist aufgrund der kleinen Stichproben und vor allem wegen der fehlenden Vergleichsgruppen jedoch sehr niedrig.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Gemäß SGB IX ist eine Indikation für eine stationäre oder ganztägig ambulante Rehabilitationsbehandlung v. a. dann gegeben, wenn die Therapieziele in der Festigung von Behandlungserfolgen, der Behandlung von Krankheitsfolgen, der Verbesserung des Umgangs mit der (chronischen bzw. chronifizierten) Erkrankung oder der Verbesserung oder Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit bestehen. Die wichtigsten Voraussetzungen für die Bewilligung einer stationären bzw. ganztägig ambulanten Reha-Maßnahme sind der nachgewiesene Reha-Bedarf (erheblich gefährdete oder bereits geminderte Erwerbsfähigkeit), eine vorhandene Reha-Fähigkeit, erreicht durch eine adäquate Akutbehandlung (ambulant, tagesklinisch oder stationär), sowie eine positive Reha-Prognose.

Insbesondere nach einer längeren Arbeitsunfähigkeit ist die Hürde für den Wiedereinstieg in den Beruf hoch, auch weil eine geordnete Tagesstruktur verloren gegangen ist. Zudem ziehen sich viele Patient*innen mit depressiven Störungen sozial zurück und entwickeln eine ausgeprägte Antriebsstörung, die ihr selbstständiges Leben bedroht. Eine medizinische Rehabilitation kann dazu beitragen, diesen Patient*innen Struktur und Antrieb zurückzugeben.

Andere Patient*innen lehnen infolge eines mangelnden Selbstschutzes oder einer pathologischen Leistungsmotivation eine Arbeitsunfähigkeit strikt ab. Hier besteht die Gefahr einer Dekompensation bis hin zu Suizidalität. Auch bei diesen Patient*innen kann eine medizinische Rehabilitation hilfreich sein.

Als Vorsorgungsproblem benennt die Leitliniengruppe die medizinische Rehabilitation von Patient*innen > 65 Jahren. Die Rentenversicherung ist nach Beginn der Altersrente nicht mehr zuständig, aber Krankenkassen-Rehabilitationen sind selten. Eine Fokussierung der medizinischen Rehabilitation auf Patient*innen im Erwerbsalter widerspricht jedoch der Prämisse der Teilhabeverbesserung, da sich diese nicht nur auf das Erwerbs-, sondern auch auf das gesellschaftliche Leben bezieht. Hinzu kommt, dass die Patient*innen teils geriatrischen Reha-Kliniken zugewiesen werden, die aber keine gezielte Behandlung depressiver Störungen anbieten.

  Elemente der medizinischen Rehabilitation und Abgrenzung von der Akutbehandlung

Für Patient*innen mit psychischen Störungen kommt prinzipiell sowohl die Behandlung in einer Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie als auch in einer Fachabteilung für psychotherapeutische Medizin bzw. Psychosomatik infrage. Bei depressiven Störungen liegt der Schwerpunkt auf den psychosomatischen Kliniken, wohingegen eine psychiatrische medizinische Rehabilitation vor allem dann gewählt wird, wenn eine Suchterkrankung im Vordergrund steht.

In stationären Einrichtungen der psychosomatischen oder psychiatrischen Rehabilitation erhalten die Patient*innen psychotherapeutische Angebote, psychosoziale Interventionen wie Ergotherapie oder Künstlerische Therapien sowie Sport- und Bewegungstherapien; hinzu kommen klinische Sozialarbeit und psychoedukative Maßnahmen.

Behandlungsziele und -aufträge einer Akut- und Rehabilitationsbehandlung unterscheiden sich grundsätzlich, wenngleich beide auf dem Ansatz einer multimodalen, multiprofessionellen partizipativ gestalteten Behandlung im interdisziplinären Team basieren und es auch inhaltlich Überschneidungen gibt:

• Im Zentrum der Akutbehandlung (ambulant oder stationär) steht die kurativ ausgerichtete Therapie, d. h. sie ist auf Heilung und Linderung ausgerichtet und kausal – aus der Perspektive von Krankheitsursache (Ätiologie) und Krankheitsentstehung (Pathogenese) – orientiert.
• Eine medizinische Rehabilitationsbehandlung beinhaltet hingegen Maßnahmen, deren Ziele in der Verhütung bzw. Verringerung, Besserung oder Vermeidung von Verschlimmerung von Beeinträchtigungen durch Funktionsstörungen liegen. Behandlungsziel der Rehabilitation ist der Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, insbesondere in Familie, Arbeit und Beruf, d. h. Funktionsstörungen zu vermindern, Beeinträchtigungen von Aktivitäten auszugleichen und die Leistungsfähigkeit in Beruf und Alltag wiederherzustellen.

Unterschiede zwischen medizinischer Rehabilitation und stationärer Akutbehandlung bestehen auch hinsichtlich der Behandlungsdauer: Der Krankenhausaufenthalt orientiert sich an individuellen Therapiezielen und -verlauf. Die Rehabilitationsdauer liegt durchschnittlich bei 5 Wochen, was die Leitliniengruppe als in der Regel zu kurz erachtet. Die Dauer einer Rehabilitation sollte ebenso dem individuellen Bedarf der Patient*innen angepasst werden.

Ein weiterer Unterschied liegt in der Fokussierung der medizinischen Rehabilitation auf Gruppentherapien, wohingegen in der Krankenhausbehandlung Einzel- und Gruppentherapien kombiniert werden und die psychotherapeutische Behandlungsintensität höher ist.

In der Rehabilitationsbehandlung gibt es in der Regel keine festen Psychotherapie-Bezugsgruppen, die kontinuierlich über alle Behandlungsangebote zusammenarbeiten; die Zusammensetzung der Gruppen wechselt je nach Therapieangebot. Eine Gruppenpsychotherapie in der Rehabilitationsbehandlung beinhaltet häufig strukturierte, psychoedukative Elemente und zielt ebenso wie psychosoziale Therapien wesentlich auf den Erwerb von bzw. den Zugang zu Ressourcen und/oder Lebensstiländerung sowie die berufliche Orientierung und Teilhabe.

In Reha-Kliniken ist außerdem – im Gegensatz zu den Krankenhausbehandlungen – die Verfügbarkeit von ärztlichem, psychotherapeutischem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal nicht jederzeit medizinisch notwendig. Diese unterschiedlichen Aufgaben drücken sich nicht zuletzt in einer unterschiedlichen Personalausstattung zwischen beiden Therapieangeboten aus.

Neben der Diagnostik von Funktionsstörungen sowie Aktivitäts- und Teilhabebeeinträchtigungen erfolgt im Rahmen der medizinischen Rehabilitation – nicht jedoch in der Krankenhausbehandlung – eine sozialmedizinische qualitative und quantitative Beurteilung des Leistungsvermögens sowie der Erwerbsfähigkeit. Sofern erforderlich werden berufliche Herausforderungen adressiert, Angebote der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation in die Behandlung einbezogen oder die Nutzung von Teilhabeleistungen initiiert. Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit basiert im Regelfall auf der Nutzung von Assessments sowie von ergotherapeutischen Arbeits- und Belastungserprobungen beispielsweise im Büro- oder Haushaltstraining innerhalb der Klinik oder als Arbeitserprobungen außerhalb der Klinik.

Der psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychiatrischen Rehabilitationsbehandlung kann – sofern medizinisch notwendig – eine angemessene Krankenhausbehandlung der psychischen Erkrankung vorausgehen, ist aber nicht zwingend erforderlich. Der direkte Übergang von einer Krankenhaus- zu einer Rehabilitationsbehandlung ist für Menschen mit psychischen Erkrankungen – im Gegensatz zu somatischen Erkrankungen (Anschlussheilbehandlung) – bisher eher die Ausnahme (Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung in der Suchtmedizin) bzw. wird lediglich in Modellprojekten erprobt (z. B. 31937, 31938).

Die differenzierte Indikationsstellung zwischen Krankenhaus- versus Rehabilitationsbehandlung wird bei depressiven Störungen nach Erfahrung der Leitliniengruppe in der klinischen Realität nach wie vor unbefriedigend umgesetzt und kann im individuellen Fall auch schwierig sein. In der Versorgungsrealität spielt zudem auch die Wartezeit auf die Therapieplätze eine wichtige Rolle; sie liegt für Akutkliniken bei etwa 2 bis 4 Wochen (außer in Notfallsituationen), für eine psychosomatische bzw. psychiatrische Rehabilitation jedoch bei 6 bis 8 Wochen und teils noch viel länger.

Als Versorgungsproblem formuliert die Leitliniengruppe, dass Patient*innen einerseits teils direkt oder zu früh in eine Rehabilitationsklinik anstatt in ein Krankenhaus kommen, obwohl sie (noch) nicht Reha-fähig sind. Andererseits werden mitunter notwendige Rehabilitationsbehandlungen vorenthalten, weil diese nach einer Krankenhausbehandlung angeblich obsolet seien. Wartezeiten und fehlende Übergänge stellen weitere Versorgungsprobleme dar.

  Weiterführende Informationen: Beantragung einer medizinischen Rehabilitation

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. Anschlussrehabilitation werden in Deutschland meist von den Rentenversicherungen oder den Krankenkassen getragen:

• Die Gesetzliche Rentenversicherung ist der zuständige Kostenträger für Erwerbstätige mit einer Mindestversicherungszeit von insgesamt 15 Jahren oder 6 Beitragsmonaten in den letzten 2 Jahren oder 5 Beitragsjahren bei gleichzeitig drohender Erwerbsminderung bzw. bestehender verminderter Erwerbsfähigkeit oder bei Ausbildung/Studium in den letzten 2 Jahren oder bei aktuellem Bezug einer Erwerbsminderungsrente.
• Krankenkassen sind zuständig für die medizinische Rehabilitation von Alternsrentner*innen, Pflegebedürftigen sowie für Eltern-Kind-Kuren.

In Abhängigkeit von der persönlichen Situation der Patient*innen kommen weitere Kostenträger infrage (z. B. Unfallkassen, Sozialämter u. a.). Grundsätzlich kann ein Antrag auf medizinische Rehabilitation aber bei jedem Kostenträger gestellt werden, ohne dass die Antragstellenden die Zuständigkeit im Vorfeld klären müssen. Der Kostenträger, bei dem der Antrag eingegangen ist, ist verpflichtet zu prüfen, ob er zuständig ist und den Antrag andernfalls innerhalb von 2 Wochen an einen anderen Kostenträger weiterzuleiten.

Aus der Erfahrung der Leitliniengruppe ist die Antragstellung für rehabilitative Angebote bei psychischen Störungen aus dem hausärztlichen Bereich heraus schwieriger als bei somatischen Erkrankungen. Erfolgversprechender ist es, wenn dem Rehabilitationsantrag in Abstimmung mit den Patient*innen ein spezialfachärztlicher bzw. psychotherapeutischer Befundbericht zugefügt wird. Neben den aktuellen (psychischen und somatischen) Diagnosen und Befunden, der Einschätzung der aktuellen Funktionseinschränkungen, Erläuterungen zur bisherigen Therapie, Behandlungsverlauf und -ergebnissen gehören in diesen Bericht auch Angaben zur Belastbarkeit für die Rehabilitationsbehandlung. Seit 2017 können auch Psychologische Psychotherapeut*innen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Leistungen zur Rehabilitation für psychisch kranke Menschen beantragen.

  Hinweis: Weiterführende Materialien zur Medizinischen Rehabilitation

• KBV-Broschüre "PraxisWissen: Medizinische Rehabilitation" (Verordnung von medizinischer Rehabilitation zu Lasten der gesetzliche Krankenversicherung): www.kbv.de/html/rehabilitation.php
  PDF: www.kbv.de/media/sp/KBV_PraxisWissen_Medizinische_Rehabilitation.pdf
  Zudem bietet die KBV zertifizierte Fortbildungen zu diesem Thema an.
• KBV-Broschüre zur Verordung von Ergo- und Soziotherapie, psychiatrischer häuslicher Krankenpflege und medizinischer Rehabilitation speziell für Psychotherapie-Praxen
  PDF: www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Psychotherapeuten.pdf
• Serviceseite für niedergelassene Ärzte der Deutschen Rentenversicherung (Verordnung von medizinischer Rehabilitation zu Lasten der Rentenversicherung): www.rehainfo-aerzte.de/
• Praxis-Info der Bundespsychotherapeutenkammer (www.bptk.de/publikationen/psychotherapeuten)
  PDF: www.bptk.de/wp-content/uploads/2019/08/bptk_praxisinfo_med-reha.pdf
• Arbeitshilfen der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation
  www.bar-frankfurt.de/service/publikationen/reha-grundlagen.html
• Informationsportal zur beruflichen Teilhabe und Inklusion von Menschen mit Behinderungen
  www.rehadat.de
• Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.): Rehabilitation – Vom Antrag bis zur Nachsorge. Springer 2018 31874

  Weiterführende Informationen: Psy-RENA

Die psychosomatische Rehabilitationsnachsorge (Psy-RENA) ist ein relativ neues Angebot der DRV. Dabei handelt es sich um ambulante Gruppenpsychotherapiegruppen, die von Vertragspsychotherapeut*innen geleitet werden. Psy-RENA schließt sich an den Aufenthalt in einer psychosomatischen Reha-Klinik an, erfolgt wohnortnah und kann auch Sport- und Bewegungstherapie, Schulungen u. a. umfassen. Psy-RENA wird durch die behandelnden Ärzt*innen oder Therapeut*innen während der stationären Rehabilitation verordnet, wenn weiterhin Therapiebedarf besteht. Aus Sicht der Leitliniengruppe und insbesondere der Patientenvertreter wird dieses Angebot zum einen bislang noch zu wenig genutzt; zum anderen gibt es nicht in allen Regionen Psychotherapeut*innen, die Psy-RENA-Gruppen anbieten (www.psyrena.de).

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen extrapolieren zusammenfassend die Empfehlungen der S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" 31878 und basieren außerdem auf einem in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifizierten Cochrane-Review sowie auf versorgungspraktischen Überlegungen.

  Evidenzbeschreibung

Die S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" beschreibt auf Basis eines systematischen Reviews die internationale und nationale Evidenz zu beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen. Zusammenfassend fanden sich insbesondere bezüglich einer unterstützten Beschäftigung ("Supported Employment") positive Effekte auf arbeitsbezogene Endpunkte, allerdings teils auch ohne statistische Signifikanz. Zudem wurde nicht immer eine Integration in den ersten Arbeitsmarkt (kompetitive Beschäftigung) angestrebt bzw. erreicht. Speziell aus Deutschland liegen für die meisten Ansätze keine RCT vor. Für eine ausführliche Darstellung der Evidenz siehe 31878.

Ein methodisch hochwertiger Cochrane-Review (N = 45 RCT, n = 12 109), der in 31878 noch nicht berücksichtigt ist, untersuchte Return-to-work (RTW)-Interventionen speziell bei Patient*innen mit depressiven Störungen. Die Anzahl der Krankschreibungen reduzierte sich im Durchschnitt um 25 Tage pro Person und Jahr (N = 9, n = 1 292) und die Arbeitsfähigkeit verbesserte sich (N = 5, n = 926). Nach einem Jahr oder einer längeren Nachbeobachtungszeit waren aber nicht mehr Menschen mit RTW-Intervention berufstätig als ohne 29425.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Psychische Erkrankungen sind die Hauptursache für gesundheitsbedingte Frühberentungen 31872. Entsprechend hoch ist die Relevanz von Leistungen zur Teilhabe an Arbeit (berufliche Rehabilitation).

Arbeit wirkt sich positiv auf die psychische Gesundheit von Menschen mit psychischen Erkrankungen aus. Eine fehlende Erwerbstätigkeit ist hingegen bei depressiven Störungen ein negativer Prognosefaktor. Tagesstruktur und soziale Kontakte gehen verloren, positive Bestätigung fehlt, das Selbstwertgefühl sinkt. Hinzu kommen finanzielle Probleme und eine gesellschaftliche Stigmatisierung. Die S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" empfiehlt daher, die Förderung beruflicher Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen darauf auszurichten, den Arbeitsplatzverlust zu vermeiden und entsprechende Dienste bzw. Hilfen frühzeitig einzubeziehen 31878. Für Empfehlungen zu konkreten Maßnahmen (z. B. "Supported Employment") siehe dort.

In der Versorgungsrealität nimmt die Leitliniengruppe verschiedene Probleme wahr. Zum einen wird gemäß der Prämisse "Rehabilitation vor Berentung" Patient*innen mit ausdrücklichem Berentungswunsch teilweise eine medizinische Rehabilitationsbehandlung im Zuge eines Rentenantragsverfahrens aufgedrängt, obwohl der Wunsch nach Berentung und die damit verbundene mangelnde Therapiemotivation dem Erfolg einer Rehabilitationsbehandlung entgegensteht. Zum anderen berichten Patient*innen, dass sie von den Krankenkassen oder Jobcentern aus Kostengründen gedrängt werden, einen Rehabilitations- oder Rentenantrag zu stellen, anstatt (weiter) zu versuchen, wieder arbeitsfähig zu werden. Diese Erfahrung der Leitliniengruppe wird auch durch Auswertungen der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) gestützt 31876, 31875.

Ein weiteres Problem ist, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme für rehabilitative Angebote durch die Kostenträger mitunter eine Barriere für einen raschen und bedarfsorientierten Zugang zu Leistungen zur Teilhabe an Arbeit darstellen können. Menschen mit wesentlichen Beeinträchtigungen, die über ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis verfügen, erhalten oft keine bedarfsgerechte Unterstützung am Arbeitsplatz, auch wenn dies für den Erhalt des Arbeitsplatzes relevant wäre und nicht selten mit einer günstigen Prognose verbunden ist.

  Weiterführende Informationen: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben – Angebote und Zugang

In Deutschland existiert ein breites Spektrum von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation), das von den unterschiedlichsten Einrichtungen angeboten wird (Abbildung 15). Dazu gehören vielfältige und z. T. langfristige Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes sowie berufliche Anpassungs- und Weiterbildungsleistungen. Neben Hilfen zur Berufsvorbereitung (z. B. Assessment-, Integrations-, Trainingsmaßnahmen) und beruflicher Anpassung, Ausbildung und Weiterbildung (berufliche Trainings, Qualifizierungen, Umschulungen) werden beispielsweise auch Gründungszuschüsse bei Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit, Leistungen an Arbeitgebende zur Unterstützung der Beschäftigungsbereitschaft, Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen angeboten.

Die Interventionen erfolgen in der Regel nach zwei unterschiedlichen methodischen Ansätzen:

• In Deutschland kommen bislang überwiegend Programme zum Einsatz, bei denen berufsvorbereitende Maßnahmen in geschützten Rahmen im Vordergrund stehen. Diese unterstützen die Patient*innen aber weder bei der Eingliederung in den Arbeitsmarkt (Arbeitsplatzsuche) noch am Arbeitsplatz (z. B. in der Einarbeitungszeit oder längerfristig).
• International sind hingegen Maßnahmen der unterstützen Beschäftigung ("Supported Employment") verbreitet. Dabei werden die Patient*innen ohne (längere) Vorbereitungszeit bereits in der ersten Phase der Rehabilitation auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und dort unterstützt.

Das sozialrechtliche System in Deutschland bietet vielfältige Angebote, erschwert nach der Erfahrung der Leitliniengruppe aber sektorenübergreifende und innovative Ansätze, wobei mit der Reform des Bundesteilhabegesetzes auch Programme der unterstützten Beschäftigung ("Supported Employment") oder Mischformen eingeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass der Begriff der "Unterstützten Beschäftigung" nach §55 SGB XI nicht gleichzusetzen ist mit der manualisierten Intervention des "Individual Placement and Support" nach dem Ansatz der unterstützten Beschäftigung ("Supported Employment").

Ähnlich heterogen wie die Angebote und Anbieter zur Teilhabe an Arbeit ist der Zugang zu diesen Leistungen, da die verschiedensten Kostenträger zuständig sein können (Abbildung 16). Teils erfolgen diese Leistungen auch integriert im Rahmen Medizinisch-beruflicher Rehabilitation.

Abbildung 16: Zuständigkeiten der Kostenträger für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Welche Leistungen und welche Kostenträger im individuellen Fall infrage kommen, dazu können spezialisierte Beratungsstellen (Abbildung 15; z. B. www.teilhabeberatung.de) Auskunft geben. Gemäß Bundesteilhabegesetz 31877 sind außerdem alle Rehabilitationsträger, die Pflegeversicherung sowie Jobcenter und Integrationsämter verpflichtet, trägerspezifische Ansprechstellen zur Vermittlung von Informationsangeboten zu benennen (§ 12 SGB IX). So soll bei der frühzeitigen Bedarfserkennung unterstützt und auf eine Antragstellung hingewirkt werden.

  Weiterführende Informationen: Leistungen zur Teilhabe an Bildung – Angebote und Zugang

Leistungen zur Teilhabe an Bildung wurden 2020 mit §112 SGB IX als sozialrechtliche Leistung zur Teilhabe neu eingeführt und sollen den gleichberechtigten Zugang zum allgemeinen Bildungssystem gewährleiten. Leistungen umfassen Hilfen zur Schulbildung, zur schulischen Berufsausbildung, zur Hochschulbildung und Hilfen zur schulischen und hochschulischen beruflichen Weiterbildung. Zu den Kostenträgern von Leistungen zur Teilhabe an Bildung zählen die gesetzliche Unfallversicherung, Träger der öffentlichen Jugendhilfe, Träger der Eingliederungshilfe und Träger des sozialen Entschädigungsrechts; Rentenversicherung und Krankenversicherung jedoch nicht.