14 Versorgungskoordination

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

An der Diagnose und Behandlung depressiver Störungen sind in Deutschland die verschiedensten Akteure beteiligt, deren Finanzierung aufgrund der sozialrechtlichen Trennung auf Grundlage unterschiedlicher SGB erfolgt: Neben dem für die ambulante Versorgung maßgeblichen SGB V kommen bei Teilhabebeeinträchtigungen auch das SGB VI (Renten, medizinische Rehabilitation Berufstätiger), SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen) und weitere SGB infrage. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass sich aus dem fraktionierten Versorgungssystem Zugangs- und Schnittstellenprobleme ergeben; zudem sind die in den verschiedenen Bereichen Tätigen häufig nicht umfassend über alle Angebote und Möglichkeiten informiert. Dies betrifft insbesondere psychosoziale Therapien, Angebote zu Rehabilitation und Teilhabeförderung, Angebote der Selbsthilfe, gemeindepsychiatrische Interventionen sowie regionale Modellprojekte der multiprofessionellen Versorgung.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Depression – Wo finde ich Hilfe?" (siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf versorgungspraktischen Überlegungen und guter klinischer Praxis.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann eine alleinige ambulante Behandlung, nach lege artis durchgeführter somatischer, psychopathologischer und psychologischer Diagnostik, von allen relevanten approbierten Behandlungsgruppen erfolgen: Hausärzt*innen, Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ärzt*innen mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse sowie Psychologische Psychotherapeut*innen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*innen.

Hausärzt*innen haben bei der Versorgung depressiver Störungen eine zentrale Rolle inne, da sie einen hohen Anteil dieser Patient*innen behandeln 5909, 31941, 31939. Depressionen gehören zu den fünf häufigsten Krankheiten in der Hausarztpraxis 10060 und der größte Anteil aller Depressionsdiagnosen wird ausschließlich hier gestellt. Ein großer Teil der Patient*innen, bei denen in der ambulanten Versorgung eine depressive Störung kodiert wurde, wird hausärztlich versorgt 28324.

Die besondere Bedeutung der Hausärzt*innen besteht darin, dass sie sehr häufig als erstes Glied in der Versorgungskette depressiver Störungen stehen. Als langjährige Begleiter*innen der Patient*innen und deren Angehörigen kommt ihnen eine besondere Rolle beim Aufbau einer empathischen und vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung zu. Neben der Durchführung psychoedukativer und niedrigintensiver gesprächsbasierter Interventionen haben Hausärzt*innen eine wichtige Beratungs- und Koordinationsfunktion bezüglich spezialfachärztlicher, psychotherapeutischer oder anderer Unterstützung sowie bezüglich anderer Hilfeleistungen, und sie können eine koordinierende Rolle im Rahmen mancher strukturierter Versorgungsformen einnehmen (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen). Schließlich kann auch in Hausarztpraxen tätiges Gesundheitsfachpersonal, insbesondere Medizinische Fachangestellte oder Gesundheits- und Krankenpflegekräfte ggf. mit Zusatzqualifikationen, in die Patientenversorgung eingebunden werden. Trotz ihrer jahrelangen Beziehung und der damit verbundenen Kenntnis der Lebensumstände der Patient*innen werden hausärztlich gestellte Anträge z. B. auf medizinische Rehabilitation oder Teihabe-Leistungen aus der Erfahrung der Leitliniengruppe durch die Kostenträger oft weniger berücksichtigt (siehe auch Kapitel 13 Medizinische Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe).

Bei schweren und/oder rezidivierenden depressiven Störungen, psychischer Komorbidität oder Nichtansprechen von Antidepressiva ist eine ausschließlich hausärztliche Behandlung nicht mehr ausreichend, es sei denn, die Patient*innen verzichten bewusst auf eine intensive Behandlung (z. B. bei Multimorbidität).

Psychotherapeut*innen behandeln depressive Störungen aller Schweregrade durch Anwendung anerkannter Psychotherapieverfahren und -methoden. Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie behandeln ebenfalls depressive Störungen aller Schweregrade mit dem gesamten Spektrum diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Bei Fachärzt*innen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie liegt der Schwerpunkt auf der psychotherapeutischen Behandlung von Patient*innen mit Komorbidität von Depressionen und körperlichen Erkrankungen.

  Tabelle 44: Indikationen für eine interdisziplinäre Abstimmung bzw. Überweisung zur Konsiliar-, Mit- oder Weiterbehandlung im Zusammenhang mit depressiven Störungen

Tabelle 44: Indikationen für eine interdisziplinäre Abstimmung bzw. Überweisung zur Konsiliar-, Mit- oder Weiterbehandlung im Zusammenhang mit depressiven Störungen

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinisch-praktischen Erwägungen. Die Evidenz aus systematischen Recherchen bezieht sich auf ein apothekenbasiertes bzw. -unterstütztes Fallmanagement, das nicht Inhalt in der Empfehlung ist.

  Evidenzbeschreibung

In der themenübergreifenden systematischen Recherche wurde ein Review zur apothekenbasierten Versorgung (z. B. Psychoedukation, Medikamentenmanagement, Adhärenzförderung, Beratung) identifiziert. In 12 RCT fand sich im Vergleich zur Standardversorgung keine Evidenz für einen Unterschied bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik. Zwar stieg die Medikamentenadhärenz, doch war dies nicht mit einer Verbesserung patientenrelevanter Endpunkte verbunden 30229. In der systematischen Recherche zu komplexen Versorgungsformen wurde zudem ein qualitativ akzeptabler Review zur kollaborativen Versorgung mit Einbindung von Apotheken identifiziert. Er berichtet eine signifikante Verbesserung (heterogene Endpunkte) in 4 von 6 Studien 31548. Die Evidenzqualität ist für beide Arbeiten niedrig bis sehr niedrig, da die komplexen Interventionen nicht verblindet verglichen wurden, insgesamt nur wenige und kleine Studien mit hoher PICO-Heterogenität vorlagen und in manchen Studien die Interventionen nicht auf Apotheken begrenzt waren, sondern beispielsweise auch Fallmanager umfassten. Innerhalb von komplexen Versorgungsformen wie Collaborative Care lässt sich der spezifische Anteil der Einbindung von Apotheken an den Gesamteffekten nicht darstellen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Apotheken sind gut erreichbar und werden von den Patient*innen häufig aufgesucht (z. B. alle 3 Monate bei Rezepteinlösung). Daher betrifft eine spezifische Rolle der Apotheken bei Menschen mit depressiven Störungen die Sensibilisierung, Information, Beratung und Weiterleitung bisher nicht behandelter Patient*innen, die ihnen z. B. durch wiederholte Selbstmedikationswünsche (z. B. Johanniskraut, Sedativa, Hypnotika, Analgetika) oder auch durch ihr Auftreten, entsprechende Äußerungen, typische somatische Symptome oder auch diffuse Beschwerden wie Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen oder Konzentrationsschwäche auffallen.

Bei bekannter depressiver Störung können Apotheker*innen vielleicht auch Anzeichen für Verschlechterung und suizidale Krisen erkennen, beispielsweise anhand entsprechender Äußerungen oder wenn ihnen auffällt, dass die Patient*innen sich suizidtaugliche Medikamente durch verschiedene Ärzt*innen verschreiben lassen. In diesem Fall können sie Möglichkeiten der Unterstützung aufzeigen und die Patient*innen weiterleiten (ambulante Praxen, Beratungsstellen, Telefonseelsorge, Krisenintervention). Dazu existiert ein spezifischer Gesprächsleitfaden der Bundesapothekerkammer.

Eine wichtige, aber nicht depressionsspezifische Aufgabe von Apotheken sind Maßnahmen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Unabhängig von der Erkrankung betreffen daher existierende Empfehlungen zum bundeseinheitlichen Medikationsplan, zur Wahl von Stammapotheken sowie zur Kommunikation zwischen Ärzt*innen und Apotheker*innen alle Patient*innen mit Multimedikation (siehe S3-Leitlinie Multimedikation 31561).

  Tabelle 45: Aufgabenbereiche von Apotheker*innen bei Patient*innen mit depressiven Störungen

Tabelle 45: Aufgabenbereiche von Apotheker*innen bei Patient*innen mit depressiven Störungen

  Weiterführende Informationen: Gesprächsleitfaden "Suizidale Menschen in der Apotheke"

• www.abda.de/fuer-apotheker/qualitaetssicherung/leitlinien/leitlinien-und-arbeitshilfen/
• PDF: www.abda.de/fileadmin/user_upload/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Weitere_Arbeitshilfen/GespraechsLF_Suizidale_Menschen_in_der_Apotheke_20_08_25.pdf

  Tabelle 46: Indikationen für eine stationäre Einweisung

Tabelle 46: Indikationen für eine stationäre Einweisung

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf Sicherheitsaspekten und guter klinischer Praxis. Siehe auch S2k-Leitlinie Notfallpsychiatrie 31821.

  Versorgungspraktische Aspekte bei Einweisung in stationäre Behandlung

Bei einer stationären Einweisung von Patient*innen mit depressiven Störungen kommen prinzipiell sowohl psychiatrische Kliniken, psychosomatische/psychotherapeutische Stationen wie auch psychosomatische Kliniken infrage. Es gibt – außer bei psychiatrischen Notfällen, bei denen die Einweisung in psychiatrische Akutstationen erfolgt – keine klare Indikationstrennung zwischen den psychiatrisch-psychotherapeutischen und den psychosomatisch-psychotherapeutischen Kliniken/Fachabteilungen.

Die Leitliniengruppe formuliert als Versorgungsproblem, dass der Medizinische Dienst wiederholt die Berechtigung einer stationären Behandlung in psychosomatischen Akutkliniken infrage stellt.

Eine primäre Einweisung in somatische Kliniken kommt infrage, wenn die Behandlung der dekompensierten Komorbidität erst einmal im Vordergrund steht.

Die Leitliniengruppe nimmt einen regionalen Mangel an Akutpsychotherapie-Stationen (Krisenstationen) wahr. In der Folge kommt es teils zu Einweisungen in geschlossene psychiatrische Stationen, ohne dass Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt, mit entsprechenden negativen Effekten auf die Patient*innen.

Bei allen Fällen außerhalb von Notfallsituationen ist es aus Erfahrung der Leitliniengruppe wichtig, bei der Indikationsstellung mitzubedenken, wie ggf. die Versorgung von Kindern oder pflegebedürftigen Angehörigen der Patient*innen sichergestellt werden kann.

Um Klinikeinweisungen zu vermeiden und Klinikaufenthalte zu verkürzen, kommen komplexe Versorgungsformen (ambulante Komplexbehandlung, stationsäquivalente Leistungen) infrage (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen).

  Tabelle 47: Maßnahmen bei Entlassung von Patient*innen mit depressiven Störungen aus akutstationärer Behandlung

Tabelle 47: Maßnahmen bei Entlassung von Patient*innen mit depressiven Störungen aus akutstationärer Behandlung

  Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf indirekter Evidenz zum Risiko für Suizide und Rehospitalisierungen nach stationärer Behandlung sowie auf von der Leitliniengruppe in der täglichen Praxis wahrgenommenen Versorgungsproblemen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Bei Patient*innen, die aus psychiatrischen Gründen stationär behandelt wurden, ist das Suizidrisiko beim Übergang in die ambulante Versorgung hoch: 41% der Suizide werden vor dem ersten Nachsorgetermin begangen, 25% innerhalb von 3 Monaten (31940, zitiert nach 31719. Wenn die Versorgung unterbrochen wird, steigt auch das Risiko, dass sich die Symptomatik wieder verschlimmert und die Patient*innen erneut stationär eingewiesen werden.

Das wichtigste Problem an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Behandlung von Patient*innen mit depressiven Störungen ist aus Erfahrung der Leitliniengruppe die mangelnde zeitnahe Verfügbarkeit einer ambulanten Psychotherapie. Hinzu kommt, dass Patient*innen, die aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung oder wegen Suizidalität akut stationär aufgenommen wurden, meist nicht in der Lage sind, sich selbst um eine ambulante psychotherapeutische Nachbetreuung zu kümmern. Seit 2021 besteht die Möglichkeit, probatorische Sitzungen für schwer psychisch kranke Menschen schon während des stationären Aufenthaltes durchzuführen. Dazu können die niedergelassenen Psychotherapeut*innen entweder in die Klinik kommen oder aber die Patient*innen suchen die Praxis auf und kehren dann in die Klinik zurück. Auch die Einbindung in komplexe Versorgungsprogramme ggf. mit aufsuchendem Charakter kann eine Option darstellen (siehe Kapitel 14.4 Strukturierte und komplexe Versorgungsformen).

Ein zweites Problem betrifft die Verschreibung von Arzneimitteln und die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln wie z. B. Ergo- und Soziotherapie sowie (psychiatrischer) häuslicher Krankenpflege. Diese darf aus der Klinik heraus nur für einen sehr kurzen Zeitraum erfolgen. Jedoch sind ambulante Termine innerhalb einer Woche nur schwer zu bekommen, sofern die Patient*innen überhaupt in der Lage sind, sich selbst darum zu kümmern. Daher empfiehlt sich die Kontaktaufnahme zu den entsprechenden Behandelnden und die Vereinbarung konkreter Termine bereits aus der Klinik heraus und rechtzeitig vor der Entlassung.

Für manche Patient*innen können Angebote der Selbsthilfe hilfreiche ergänzende Maßnahmen darstellen (siehe Kapitel 9.3 Selbsthilfe und Peer Support). Um diese Angebote zeitnah nach der Entlassung nutzen zu können, benötigen die Patient*innen Informationen über die jeweiligen regionalen Möglichkeiten. Sofern die Klinik keine konkreten Angebote benennen und ggf. bereits den Kontakt herstellen kann, können sich die Patient*innen bei den örtlichen Selbsthilfe-Kontaktstellen (www.nakos.de/adressen/rot) entsprechend beraten lassen.

  Weiterführende Informationen: Gesetzliches Entlassmanagement, Checkliste Schnittstellenmanagement

• Informationen zum Verordnen im Rahmen gesetzlichen Entlassmanagements: www.kbv.de/html/entlassmanagement.php 32005
• Checkliste zum ärztlichen Schnittstellenmanagement zwischen den Versorgungssektoren speziell in Deutschland: Einweisung, Stationäre Aufnahme, Entlassungsvorbereitung, Entlassungstag:
  www.leitlinien.de/medien/pdf/checklisten-schnittstellenmanagement.pdf

  Tabelle 48: Indikation und Inhalte komplexer Versorgungsformen für depressive Störungen in Deutschland

Tabelle 48: Indikation und Inhalte komplexer Versorgungsformen für depressive Störungen in Deutschland

  Evidenzbasis

Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz. Ein Cochrane-Review, der vor dem gewählten Suchzeitraum publiziert worden war, wurde selektiv ergänzt, weil viele der jüngeren Übersichtsarbeiten auf ihn Bezug nehmen. Zusätzlich erfolgte eine systematische Recherche nach RCT aus dem deutschen Versorgungskontext, um die Machbarkeit der Ansätze im deutschen Versorgungskontext zu prüfen sowie spezielle Barrieren und Herausforderungen zu identifizieren. Versorgungsdaten wurden aus der Recherche zum DMP Depression übernommen.

  Evidenzbeschreibung

Ein qualitativ hochwertiger Cochrane-Review zu kollaborativen Modellen bei depressiven Störungen und Angsterkrankungen (N = 79, n = 24 308) fand im Vergleich zur Standardbehandlung signifikante Ergebnisse bezüglich der depressiven Symptomatik für verschiedene Zeiträume bei kleiner Effektstärke (SMD -0,28 bis -0,34; N = 1 bis N = 30, n = 5 984), ebenso für die mentale Lebensqualität (SMD 0,10 bis 0,26; N = 2 bis N = 14, n = 4 954). Es ergaben sich keine Hinweise auf Unterschiede zwischen kollaborativen Modellen mit medikamentöser oder psychotherapeutischer Behandlung. Die Evidenzqualität ist niedrig, da es sich um komplexe Interventionen ohne Verblindung handelt, die Samples eher klein waren, eine hohe PICO-Heterogenität vorliegt und nicht nur Patient*innen mit diagnostizierter Depression eingeschlossen waren (Indirektheit) 31816.

Eine qualitativ gute Übersichtsarbeit untersuchte kollaborative Programme bei Patient*innen mit Depressionen (inkl. Dysthymie) und chronischen Erkrankungen (Akutes Koronarsyndrom, Arthritis, Krebs, COPD, Diabetes m., Epilepsie u. a.; N = 20, n = 4 774). Die depressive Symptomatik verbesserte sich gering (d = 0,35 (95% KI 0,29; 0,42); N = 20, n = 4 774), die Ansprechraten waren signifikant höher (OR 1,90 (95% KI 1,70; 2,12); I² < 0,01%); die Krankheitslast (somatische und Depressions-Endpunkte) sank (OR 1,64 (95% KI 1,47; 1,83); d = 0,27 (95% KI 0,21; 0,33); I² = 0,1%; N = 20, n = 4 774) 31529. Ein weiterer qualitativ guter Review auf Individualdatenbasis (N = 31, n = 10 753) zum Effekt von chronischen somatischen Erkrankungen auf die Effektivität von Collaborative Care bei Depressionen fand einen kleinen Effekt auf die depressive Symptomatik nach 4 bis 6 Monaten (SMD -0,22 (95% KI -0,25; -0,18); I² = 0,8%; N = 36), wobei sich die Effektstärken von Patient*innen mit Komorbidität (SMD -0,21 (95% KI -0,27; -0,15); I² = 0,9%; N = 29) nicht signifikant von denen ohne Komorbidität (SMD −0,23 (95% KI, -0,32; -0,12); I² = 0,9%; N = 20) unterschieden (Interaktionskoeffizient 0,02 (95% KI −0,10; 0,13). Allerdings ergab sich ein stärkerer Effekt in Studien, die ausschließlich Patient*innen mit Komorbidität rekrutiert hatten (Study-level-Analyse) 31517. Die Evidenzqualität beider Arbeiten ist als niedrig zu bewerten, da es sich um unverblindete komplexe Interventionen handelt, die PICO-Heterogenität hoch, die Präzision gering und die Direktheit eingeschränkt ist.

Eine qualitativ akzeptable Übersichtsarbeit (N = 94, n = 24 132) suchte nach Moderatoren der Effekte kollaborativer Versorgung. Es ergab sich eine Beeinflussung der depressiven Symptomatik durch die Art der Terminvereinbarung (vorgeplant vs. ad hoc: RR -0,16 (95% KI -0,27; -0,04)), wohingegen es keinen Unterschied zwischen telefonbasiertem und persönlichem Monitoring oder der Intervention (Psychotherapie vs. medikamentöse Therapie vs. Kombinationsbehandlung) gab 31541. Ein qualitativ hochwertiger Review untersuchte den Effekt kollaborativer Versorgung auf Suizidalität (N = 28, n = 11 688). Es ergaben sich signifikante Ergebnisse, die jedoch unter der Schwelle klinischer Relevanz blieben 31731. Die Evidenzqualität ist aus den oben beschriebenen Gründen als niedrig zu bewerten.

Ein qualitativ hochwertiger Review untersuchte die Effekte eines intensiven Fallmanagements (Assertive Community Treatment + Case Management) bei verschiedenen psychischen Erkrankungen (N = 40, n = 7 524). Es ergab sich eine signifikante Verringerung der Krankenhaustage (MD -0,86; N = 24, n = 3 595; Evidenzqualität niedrig). Dabei war der Effekt umso größer, je häufiger die Patient*innen vor Studienbeginn schon stationär behandelt worden waren und je mehr aufsuchende Elemente die Intervention umfasste. Die Anzahl der Patient*innen ohne Arbeit (RR 0,70 (95% KI 0,49, 1,0); Evidenzqualität sehr niedrig) und die Suizidrate (Evidenzqualität niedrig) wurden nicht signifikant beeinflusst 31524.

Die identifizierten RCT, die in Deutschland zu kollaborativen Programmen durchgeführt wurden, bestätigen im Wesentlichen die Ergebnisse der internationalen Studien 31554, 31538, 31493, 31518, 31492, 31534, 31498, 31530. Auf eine ausführliche Darstellung der Effekte wird hier verzichtet (siehe dazu Evidenztabellen im Leitlinienreport 32140). In qualitativen Analysen wurden als Barrieren Kommunikationsprobleme, eine ungünstige regionale Verteilung der Beteiligten und interprofessionelle Diskrepanzen (Rollen, Kompetenzen, Wertschätzung) beschrieben 31554; als förderlich benannten Patient*innen eine nicht-mechanistische, vertrauenswürdige und einfühlsame Umsetzung sowie die regelmäßige und aktive Kontaktaufnahme durch die beteiligten Praxen 31496. Die Leitlinientreue wie auch die Übereinstimmung zwischen Behandlungsauswahl und tatsächlicher Behandlung variierte nach Schweregrad, wobei die Defizite bei der adäquaten Behandlung schwerer depressiver Störungen möglicherweise auf eine Nicht-Verfügbarkeit von Psychotherapie-Plätzen zurückzuführen sein könnte 31512.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Zwischen dem Auftreten depressiver Beschwerden und der Inanspruchnahme einer Behandlung liegt häufig eine lange Zeit; die Hälfte der Patient*innen zögert mehr als 5 Jahre, ehe sie ärztliche oder psychotherapeutische Unterstützung sucht (31933, 31934 zit. nach 31945). Zugrunde liegen vor allem Stigmatisierungsängste, besonders bei Männern, älteren Menschen und Personen ohne vorherigen Kontakt zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung (31935, zit. nach 31945). Dies verdeutlicht die große Relevanz einer langfristigen therapeutischen Beziehung zur Hausärztin oder zum Hausarzt. Sie kann dazu beitragen, Barrieren zur Inanspruchnahme einer Behandlung bei depressiven Störungen zu reduzieren und zu einer höheren Akzeptanz von Überweisungen zur fachspezifischen Behandlung führen.

Bei depressiven Störungen, die 1 Jahr oder länger persistieren, ist kaum noch eine Remission zu erwarten. Und je mehr Rezidive bereits aufgetreten sind, umso höher ist das Risiko eines erneuten Rezidives oder der Chronifizierung (vgl. Kapitel 1.4.1 Rückfall- und Rezidivrisiko sowie 1.4.2 Risikofaktoren für Nichtansprechen und Chronifizierung). Daher beurteilt die Leitliniengruppe den Beginn einer strukturierten Versorgung gemäß der üblichen Definition einer chronifizierten Depression, d. h. nach 2 Jahren, als zu spät.

  Weiterführende Informationen: Formen strukturierter und komplexer Versorgung

Die einfachste Form einer strukturierten Versorgung stellt das Fallmanagement (Case Management) dar. Der oder die Fallmanager*in koordiniert die verschiedenen an der Versorgung beteiligten Akteure bzw. Maßnahmen unterschiedlicher Leistungserbringer*innen (Ärzt*innen, Psycho- und andere Therapeut*innen, Sozialarbeiter*innen, Gesundheitsfachkräfte, Pflegekräfte). Fallmanager*innen können sowohl ärztliche als auch geschulte nicht-ärztliche Personen sein.

Collaborative Care umfasst eine multidisziplinäre Versorgung mit speziellen Kommunikationsstrukturen für die Akteure, ein Fallmanagement, einen strukturierten Behandlungsplan und festgelegte Monitoring-Termine. Häufig werden gestufte Modelle ("Stepped Care") in kollaborative Modelle integriert, um den Übergang zwischen verschiedenen Intensitätsstufen und damit eventuell wechselnden Behandelnden zu gewährleisten. Die Behandlung beginnt dann mit der jeweils leitliniengerechten Intervention der geringsten Behandlungsintensität. Durch regelmäßiges Monitoring des Therapieverlaufs kann die Behandlung bei Nichtansprechen auf der nächst höheren Intensitätsstufe fortgesetzt werden.

In Deutschland wurden kollaborative bzw. gestufte Modelle in der Vergangenheit durch Verträge der integrierten Versorgung zwischen Leistungserbringenden und Krankenkassen ermöglicht. Dies resultierte in einer fragmentierten Versorgung, da keine regionale Versorgungsverpflichtung bestand. Inhalt und Verfügbarkeit der Programme waren heterogen. Durch die Einführung des Disease Management Programms (DMP) Depression soll die flächendeckende Versorgung gesetzlich versicherter Patient*innen mit einem strukturierten Programm ermöglicht werden.

Eine weitere Versorgungsform für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf stellt seit 2021 die ambulante Komplexbehandlung durch lokale Netzwerke dar (Versorgung nach § 92 Abs. 6b SGB V). Sie umfasst auch eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringer*innen (Tabelle 48).

In anderen Ländern verfügbare aufsuchende Versorgungsformen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (z. B. "Assertive Community Treatment", "Home Treatment", "Community Mental Health Teams") existieren in Deutschland nicht. Lediglich vereinzelte Angebote der integrierten Versorgung umfassen auch aufsuchende Elemente. Eine Alternative stellen stationsäquivalente Leistungen nach § 115d, SGB V dar, bei der anstelle einer vollstationären Behandlung die psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld erfolgt (Tabelle 48). Psychiatrische häusliche Krankenpflege (siehe Kapitel 9.7 Psychiatrische Häusliche Krankenpflege) als gemeindepsychiatrisches Angebot stellt zwar auch ein aufsuchendes Angebot dar, umfasst aber keine ärztliche und (psycho-)therapeutische Betreuung.