4 Therapieoptionen und Therapieprinzipien

  Erläuterung: Inhalte und Ziele psychoedukativer Schulungen

Bei psychischen Erkrankungen sind die Grenzen zwischen Patienteninformation, Psychoedukation und Therapie fließend. Psychoedukation meint also nicht nur eine Vermittlung von Informationen, sondern umfasst ein breites Spektrum: von Informationen zur Erkrankung und den Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu Vermittlung von Hilfen bei der Krankheitsbewältigung.

Psychoedukation zielt insbesondere auf die Gesundheitskompetenz, Motivation und Initiierung von Veränderungen im Verhalten und den Einstellungen von Betroffenen. Hierdurch soll eine höhere Akzeptanz, eine aktivere Mitarbeit und eine verbesserte Selbstkontrolle und Kompetenz erreicht werden.

Im Gegensatz zu Schulungen bei chronischen somatischen Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus oder Asthma gibt es für depressive Störungen im ambulanten Bereich keine von einer ärztlichen oder therapeutischen Behandlung losgekoppelten zertifizierten Schulungsprogramme. Festgeschriebenen Inhalte und Qualitätskriterien für psychoedukative Schulungen bei depressiven Störungen existieren nicht. Allerdings wurden für den stationären Bereich verschiedene Manuale entwickelt (z. B. 31880, 31879), die Orientierung bezüglich der Inhalte psychoedukativer Interventionen bieten. Diese bilden die Grundlage für Tabelle 26, die durch die Leitliniengruppe um weitere Aspekte aus der klinischen Praxis ergänzt wurden.

Die Schulungen können im Einzel-, Paar- oder Gruppensetting durchgeführt werden. Auch für Angehörige gibt es psychoedukative Programme, entweder gemeinsam mit den Betroffenen oder in reinen Angehörigengruppen (z. B. 31880).

Tabelle 26: Mögliche Inhalte psychoedukativer Schulungen für Patient*innen mit depressiven Störungen

  Definition

Als niedrigintensive Interventionen werden in dieser Leitlinie Angebote bezeichnet, die für die Patient*innen und Behandelnden sehr leicht und schnell zugänglich sind und die sich bezüglich Dauer und/oder Frequenz von mehrmonatigen oder -jährigen medikamentösen oder psychotherapeutischen Interventionen unterscheiden. Sie umfassen eine Vielzahl unterschiedlicher Optionen, die im Wesentlichen darauf zielen, die Selbstmanagement-Fähigkeiten der Patient*innen zu stärken ("angeleitete Selbsthilfe"). Viele dieser Angebote nutzen psychotherapeutische Techniken; der Übergang zur Psychotherapie ist dann fließend. Niedrigintensive Interventionen können sowohl miteinander als auch mit anderen unterstützenden Maßnahmen (z. B. Sport- und Bewegungstherapie) kombiniert werden. Sie umfassen in Deutschland oft nur vier bis sechs therapeutische Kontakte.

• Bibliotherapie: Aushändigung von Selbsthilfe- bzw. Selbstmanagement-Literatur
• Gesprächsbasierte Interventionen unter Nutzung psychotherapeutischer Techniken, z. B.:
• psychoedukativ-supportive Gespräche: Erklären der Erkrankung; Vermitteln einfacher Selbsthilfe-Praktiken, z. B. bezüglich des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Tagesstrukturierung und des Angst-Managements
• Beratung (counseling): psychosoziale Gesprächs- und Interventionstechniken
• Problemlöseansätze (problem-solving): Vermittlung von Strategien zur Lösung von Problemen
• Verhaltensaktivierung (behavioral activation): Abbau von Vermeidungs- und Schonverhalten, Inaktivität, Anhedonie und sozialem Rückzug

Niedrigintensive Interventionen können sich entweder an einzelne Personen richten oder – das Einverständnis der Betroffenen vorausgesetzt – das soziale Umfeld und/oder andere Akteure einbeziehen, z. B.:

• Offener Dialog (open dialogue): Einbezug der Familie/des sozialen Umfeldes
• Trialogische Interventionen: Einbezug von Psychiatrie-Erfahrenen (Genesungsbegleitung; Peer Support), Angehörigen und professionell Tätigen
• Patientengruppen oder Angehörigengruppen oder gemischte Gruppen mit Patient*innen und Angehörigen

Niedrigintensive Interventionen können im Rahmen verschiedener Versorgungsstrukturen erbracht werden:

• Hausärztliche psychosomatische Grundversorgung
• Psychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Basisbehandlung (Gesprächsleistungen außerhalb der Richtlinienpsychotherapie inkl. Psychotherapeutische Sprechstunde)
• Beratungsstellen: Einrichtungen außerhalb des SGB V-Bereichs, z. B. psychosoziale Beratungsstellen (siehe Kapitel 4.7 Psychosoziale Therapien), Selbsthilfe(-gruppen)

Zur Bedeutung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient*innen und Behandelnden im Rahmen niedrigintensiver Interventionen und zu anderen allgemeinen Wirk- und Einflussfaktoren siehe Tabelle 33 und Tabelle 34.

  Definition

Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) sind Anwendungen für Computer bzw. Mobilgeräte, die online im Rahmen von Selbsthilfe, Selbstmanagement, (Selbst-)Monitoring und zur Unterstützung von Behandlungen eingesetzt werden können. In der NVL Unipolare Depression werden als IMI evidenzbasierte Angebote bezeichnet, die psychoedukative Inhalte, Module mit therapeutischen Interventionen und ggf. Monitoring-Elemente umfassen; ausschließlich informativ-psychoedukative peer-basierte Angebote (Chats, Foren) sind ausdrücklich nicht gemeint.

Andere gebräuchliche Begriffe für IMI sind u. a. E-/M-Health Interventionen, Internet-Interventionen, mobilbasierte Interventionen oder digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA), wobei letzterer Begriff in Deutschland ausschließlich digitale Angebote beschreibt, die im Verzeichnis des Bundesamts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 139e SGB V gelistet sind. Bei DiGA handelt es sich um zertifizierte Medizinprodukte, die spezifische Anforderungen an Sicherheit, Funktionstauglichkeit und Qualität einschließlich der Interoperabilität des Medizinproduktes sowie Datenschutz und Datensicherheit erfüllen und für eine dauerhafte Listung positive Versorgungseffekte nachweisen müssen. Nur DiGA, die im Verzeichnis des BfArM gelistet sind, können von Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen verordnet werden.

IMI sind oft durch einen niedrigschwelligen Zugang gekennzeichnet; damit geht jedoch nicht zwingend einher, dass ihre Anwendung für Patient*innen niedrigintensiv ist.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche, die durch klinische Überlegungen und Versorgungsaspekte ergänzt wurde.

  Evidenzbeschreibung

Siehe ausführlich in den jeweiligen Abschnitten des Kapitels 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Der Markt für IMI im Bereich depressiver Störungen entwickelt sich dynamisch und die verfügbaren Anwendungen werden breit beworben. Nur ein kleiner Teil der IMI ist jedoch evidenzbasiert. Auch die Einstufung als Medizinprodukt kann nicht als Nachweis der Wirksamkeit der IMI angesehen werden, da für DiGA durch das sogenannte "Fast Track-Verfahren" zur Aufnahme in das BfArM-Verzeichnis nach § 139e SGB V die Möglichkeit einer probeweisen Aufnahme ohne vorliegenden Wirksamkeitsnachweis besteht. Zudem sind für eine dauerhafte Aufnahme ins Verzeichnis auch nicht-randomisierte kontrollierte Studien (gematchte Kohorten oder intraindividuelle Prä-post-Vergleiche) grundsätzlich ausreichend.

Dem möglichen Nutzen einer IMI stehen verschiedene Schadenspotenziale entgegen, beispielsweise eine Falschbehandlung aufgrund nicht erfolgter Diagnostik (z. B. bipolare/psychotische Störungen, PTBS etc.) mit der Konsequenz, dass evidenzbasierte Interventionen ausbleiben oder aufgeschoben werden. Bei der Anwendung aufgrund selbsteingeschätzter Depressivität besteht zudem die Gefahr von Überdiagnosen und damit Übertherapie, die nicht zuletzt auch aus gesundheitsökonomischen Gründen nicht zu rechtfertigen ist. Der Einsatz von IMI, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist, birgt das Risiko einer nicht erfolgreichen Behandlung oder einer Verschlimmerung der Symptomatik.

  Hinweis: Auswahl internet- und mobilbasierter Interventionen

Das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen des BfArM (https://diga.bfarm.de/de) kann eine erste Orientierung für die Auswahl von IMI bieten. Dabei sollten Produkte, die nur vorläufig aufgenommen sind, besonders kritisch geprüft werden. Danach kann den "Informationen für Fachkreise" entnommen werden, welche Evidenzbasis vorliegt, d. h. ob die Wirksamkeit in randomisiert-kontrollierten Studien belegt wurde.

Ausführliche Informationen und praktische Hinweise für Behandelnde bietet die Handreichung "Gesundheits-Apps im klinischen Alltag" (www.leitlinien.de/medien/pdf/gesundheitsapps-handreichung-aerzt-aerztin-1aufl-vers1.pdf) sowie die zugehörige Patienteninformation "Gesundheits-Apps: Worauf soll ich achten?" (www.leitlinien.de/medien/pdf/gesundheitsapps-patienteninformation-1aufl-vers1.pdf) sowie eine Praxis-Info der Bundespsychotherapeutenkammer (www.bptk.de/publikationen/psychotherapeuten).

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche, die durch klinische Überlegungen und selektiv eingebrachte Literatur zu speziellen Aspekten ergänzt wurde.

  Evidenzbeschreibung

Siehe ausführlich in den jeweiligen Abschnitten des Kapitels 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode sowie in den Evidenztabellen im Leitlinienreport 32140.

Eine qualitativ gute systematische Übersichtsarbeit, die nur Patient*innen mit formaler Depressionsdiagnostik einschloss, fand für unbegleitete IMI im Vergleich zu keiner Behandlung keinen signifikanten Unterschied bezüglich der depressiven Symptomatik (SMD -0,84 (95% KI -1,80; 0,12); I² = 86%; N = 3, n = 157); in den Auswertungen zu anderen Kontrollgruppen wurde nicht zwischen begleiteten und unbegleiteten IMI unterschieden 31090. Eine weitere Übersichtsarbeit von akzeptabler Qualität fand für begleitete IMI kleine bis moderate Effekte auf die depressive Symptomatik (g = 0,372 (95% KI 0,203; 0,541); I² = 33%; N = 4, n = 1 243), für nicht-begleitete IMI hingegen nicht-signifikante Effekte (g = 0,038 (95% KI -0,083; 0,160); I² = 35%; N = 3, n = 1 290) 31089. In einer Subgruppenanalyse zum direkten Vergleich von begleiteten und unbegleiteten IMI ergab sich keine Signifikanz, was vermutlich mit der mangelnden statistischen Power aufgrund des Einschlusses von ausschließlich Studien mit formaler Depressionsdiagnostik zu begründen ist 30675. Zudem kommt es in klinischen Studien vermutlich zu einer systematischen Verzerrung zugunsten unbegleiteter Interventionen, weil das engmaschige Monitoring einer Quasi-Begleitung nahekommt. Dies könnte die hohen Adhärenz-Unterschiede zwischen therapeutisch unbegleiteten IMI im Studiensetting und unter Routinebedingungen mit erklären 31883. Auch auf die Abbruchraten dürfte sich eine therapeutische Begleitung positiv auswirken 31882, wobei verlässliche Aussagen zu Adhärenz und Abbrüchen in den RCT aufgrund mangelhaften Berichtens schwierig sind 31090.

  Klinische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Auch aus klinischer Sicht der Leitliniengruppe birgt eine Verschreibung einer IMI ohne weitere Begleitung und Monitoring ein Schadenspotenzial. Beispielsweise kann es bei ausbleibender Verbesserung infolge von Frustration und Selbstvorwürfen zu einer Verschlimmerung der Symptomatik kommen, während sich die Hürden für das Suchen von Hilfe weiter erhöhen.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen und ethischen Überlegungen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Nicht-effektive Interventionen fortzuführen ist unethisch. Daher ist aus Sicht der Leitliniengruppe auch bei Verordnung von IMI ein regelmäßiges Monitoring obligatorisch. Zudem können die Verordnenden die Patient*innen zu diesen Terminen wiederholt zur Adhärenz motivieren, um die Effektivität der Interventionen zu steigern.

In Studien erfolgt bei der Untersuchung therapeutisch begleiteter IMI meist nach jedem Modul ein therapeutisches Feedback; mitunter aber auch nur auf Nachfrage. Teils basieren IMI jedoch auch auf Baukastensystemen statt vorgeschriebenen Modulen, individualisierten Modulzuordnungen, die sich auch im Verlauf ändern können, und weiteren flexible Interventionsrealisierungen. Zudem benötigen die Patient*innen teils unterschiedlich lang für die Bearbeitung ihrer IMI. Insofern ist die Festlegung der Monitoring-Intervalle abhängig vom Produkt und von den Patient*innen, so dass die Leitliniengruppe keine konkreten Monitoring-Intervalle empfiehlt. In der klinischen Praxis erscheint eine anfänglich intensivere (z. B. nach jedem Modul), dann seltener werdende bzw. nur noch auf Nachfrage stattfindende Betreuung als praktikabel. Im hausärztlichen Setting kann das Monitoring z. B. im Rhythmus der psychosomatischen Grundversorgung erfolgen, bei Psychotherapeut*innen oder Psychiater*innen im Rahmen der Sprechstunde. Sind die Programme selbst begleitet, können die Monitoring-Intervalle durch die Verordnenden weiter gewählt werden.

Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass ein zu häufiges Monitoring insbesondere bei stark motivierten Patient*innen als Kontrolle erlebt werden und dann möglicherweise abschreckende Effekte haben kann. Autonomie und Selbstmanagement können Handlungsmotive für die Nutzung einer IMI sein, die durch ein entsprechendes Verhalten der Behandler*innen berücksichtigt werden sollte.

  Erläuterung: Wirkansatz und klinische Bedeutung von Antidepressiva

Nahezu alle der heute in Deutschland verfügbaren Antidepressiva wurden ursprünglich auf Basis der Serotoninmangel- bzw. Monoamin-Hypothese entwickelt. Sie erhöhen auf unterschiedlichem Weg die Konzentration von Monoaminen (Serotonin, Noradrenalin, evtl. auch Dopamin) im synaptischen Spalt. Heute ist umstritten, ob ein Monoamin-Mangel ursächlich für eine Depression ist. Tatsächlich erklären die Serotonin- bzw. Monoamin-Hypothese nicht, warum nur ein Teil der Patient*innen auf Antidepressiva anspricht oder warum das Ansprechen mit zeitlicher Verzögerung erfolgt. Daher wird vermutet, dass andere, noch nicht bekannte Mechanismen für die Wirksamkeit der Antidepressiva (mit-)verantwortlich sind, z. B. die Beeinflussung der neuronalen Plastizität oder neurotropher Faktoren. Neue Ansätze zur Entwicklung von Antidepressiva zielen u. a. auf das mit der Stressachse assoziierte Glutamatsystem (z. B. Ketamin/Esketamin) 31588.

Auf Grundlage einer sehr kritischen Bewertung der methodischen Limitationen der Antidepressiva-Studien stellen einige Wissenschaftler*innen die klinische Bedeutung von Antidepressiva infrage (z. B. 30942, 31591, 31589, 31590). Die Leitliniengruppe der NVL folgt zwar im Grundsatz den kritischen Argumenten (siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte), sieht aber weiterhin eine klinische Relevanz der Antidepressiva als gegeben an, wenn auch die Wirkung zu Teilen auf Placebo- und unspezifische Effekte zurückzuführen und die Wirkungsdifferenz zu Placebo eher klein ist (Evidenzbeschreibung siehe Kapitel 5 Behandlung bei akuter depressiver Episode bis 8 Behandlung chronischer Formen). Eine allein auf medikamentösen Ansätzen beruhende Behandlung erscheint jedoch als nicht ausreichend. Diese Leitlinie empfiehlt daher grundsätzlich die Einbettung einer medikamentösen Therapie in ein therapeutisches Gesamtkonzept, das heißt eine Grundversorgung mit niedrigintensiven gesprächsbasierten Interventionen, die zusätzlich mit unterstützenden Maßnahmen und psychosozialen Interventionen kombiniert werden können (siehe Abbildung 11, Abbildung 12 und Abbildung 13).

  Erläuterung: Wirkmechanismen der Antidepressiva-Substanzklassen

• Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) sind die am meisten verordnete Wirkstoffklasse bei depressiven Störungen in Deutschland. Sie erhöhen die zentrale serotonerge Neurotransmission durch selektive Hemmung der Rückaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Wirkstoffe: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
• Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSNRI) erhöhen die zentrale serotonerge Neurotransmission durch selektive Hemmung der Rückaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt. Wirkstoffe: Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran
• Alpha2-Rezeptor-Antagonisten erhöhen ebenfalls die intrasynaptische Konzentration von Serotonin und Noradrenalin, indem sie die Alpha2-Rezeptoren blockieren. Die Stimulation der Alpha2-Rezeptoren bremst die Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin in den synaptischen Spalt; ihre Blockade durch diese Antidepressiva-Gruppe führt entsprechend zu einer verstärkten Freisetzung der beiden Neurotransmitter. Zusätzlich haben Medikamente dieser Gruppe eine deutliche antihistaminerge Wirkung, was ihre sedierenden und gewichtssteigernden Eigenschaften erklärt. Von den Herstellerfirmen wurde für diese Medikamentengruppe auch die Bezeichnung Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA) eingeführt. Wirkstoffe: Mirtazapin, Mianserin
• Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (NSMRI) bzw. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA) bewirken wie SNRI in unterschiedlichem Ausmaß eine Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt. Hierdurch wird die zentrale serotonerge und noradrenerge Neurotransmission erhöht. TZA blockieren zusätzlich eine Reihe von Rezeptoren, wie z. B. zentrale und periphere cholinerge, histaminerge oder Alpha1-adrenerge Rezeptoren, wodurch zusätzliche (Neben-)Wirkungen hervorgerufen werden. In der NVL wird vorerst weiterhin der Begriff TZA genutzt, da dies sowohl in der überwiegenden Zahl der Studien und auch in der deutschen Versorgungspraxis vorwiegend der Fall ist. Wirkstoffe: Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Imipramin, Nortriptylin, Trimipramin
• Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer) blockieren die Wirkung der Monoaminooxidase, so dass die Konzentration von Neurotransmittern wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin erhöht wird und diese für die Signalübertragung im Gehirn stärker zur Verfügung stehen. In Deutschland zugelassen sind Moclobemid, das reversibel nur die MAO-A hemmt, und Tranylcypromin, das beide MAO-Unterformen (A und B) irreversibel hemmt. Irreversibel bedeutet, das nach Absetzen von Tranylcypromin zunächst neue MAO vom Körper synthetisiert werden müssen (mindestens zwei Wochen), bis die Wirkung abklingt. Wegen der Hemmung beider MAO-Unterformen kann durch den Verzehr tyraminhaltiger Nahrungsmittel (z. B. reife Käsesorten u. v. a.) eine Bluthochdruckkrise ausgelöst werden, weshalb bei Behandlung mit Tranylcypromin (und 2 Wochen danach) bestimmte Diätvorschriften einzuhalten sind.
• Trazodon ist ein Antagonist an Serotonin-2-Rezeptoren (5HT2-Rezeptoren) und in höherer Dosierung zusätzlich ein Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Ferner wirkt es schwach ebenfalls als Alpha2-Rezeptor-Antagonist sowie blockierend auf Histamin 1-Rezeptoren.
• Tianeptin erhöht im Gegensatz zu anderen Antidepressiva nicht die intrasynaptische Serotoninkonzentration, sondern verringert sie, indem es die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt in das präsynaptische Neuron fördert.
• Bupropion ist ein selektiver Wiederaufnahmehemmer von Dopamin und Noradrenalin (SNDRI), sodass es die Konzentration dieser beiden Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöht.
• Agomelatin ist wie Trazodon ein Serotonin-5-HT2C-Rezeptor-Antagonist und hat außerdem agonistische Effekte auf Melatonin-Rezeptoren (MT₁/MT₂), wobei unklar ist, inwieweit dies zum antidepressiven Effekt beiträgt. Es kann auch schlafregulierende Eigenschaften haben.
• Lithiumsalze zählen im engeren Sinne nicht zu den Antidepressiva. Die Wirkung erfolgt über eine komplexe Beeinflussung der intrazellulären Signaltransduktion mit Folgeeffekten auf die Neurotransmitterregulation und die Genexpression.
• Esketamin ist seit 2020 verfügbar. Es blockiert den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR) und hemmt hierdurch die Glutamatfreisetzung. Esketamin ist das S-Enantiomer von Ketamin, das seit Jahrzehnten als Narkotikum z. B. bei Operationen oder EKT eingesetzt wird und vermutlich ebenfalls eine antidepressive Wirkung hat.
• Johanniskraut (Hypericum perforatum): Es ist nicht abschließend geklärt, welche der in Johanniskrautextrakt enthaltenen Substanzen (u. a. Hyperforin und Hypericin) über welchen Wirkmechanismus die antidepressiven Effekte bedingen.
• Weitere Substanzen (z. B. Benzodiazepine, Antipsychotika) haben keine spezifisch antidepressiven Wirkungen, werden aber zur Behandlung in bestimmten Situationen eingesetzt.

  Tabelle 27: Auswahlkriterien für Antidepressiva

Tabelle 27: Auswahlkriterien für Antidepressiva

  Evidenzbasis

Für die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von Antidepressiva wurde eine systematische Übersichtsarbeit berücksichtigt. Die Empfehlung beruht außerdem auf Kenntnissen zu Nebenwirkungen und Pharmakokinetik der einzelnen Antidepressiva sowie auf klinischen, ethischen und versorgungspraktischen Erwägungen.

  Evidenzbeschreibung

Der umfassende systematische Review von Cipriani et al. mit 522 RCT und mehr als 115 000 Patient*innen ist ein Update einer in der 2. Auflage zitierten systematisch recherchierten Übersichtsarbeit. Er fand im paarweisen Vergleich für Agomelatin, Amitriptylin, Escitalopram, Mirtazapin, Paroxetin, Venlafaxin und Vortioxetin höhere Ansprechraten als für andere Antidepressiva (OR 1,19 bis 1,96), wohingegen für Fluoxetin, Fluvoxamin, Reboxetin und Trazodon eine geringere Effektivität errechnet wurde (OR 0,51 bis 0,84). Für alle 21 untersuchten Antidepressiva wird insgesamt eine Effektstärke (SMD) von 0,3 (95% CrI 0,26; 0,34) im Vergleich zu Placebo angegeben, was einem kleinen Effekt entspricht. Unter Agomelatin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin und Vortioxetin brachen vergleichsweise weniger Patient*innen die Therapie ab (OR 0,43 bis 0,77), während unter Amitriptylin, Clomipramin, Duloxetin, Fluvoxamin, Reboxetin, Trazodon und Venlafaxin die Abbruchraten am höchsten waren (1,30–2,32). Die Konfidenzintervalle sind jedoch weit und überlappen, so dass von einer weitgehend vergleichbaren Wirksamkeit von Antidepressiva ausgegangen werden kann 31097. Dieses Ergebnis entspricht den Schlussfolgerungen aus der inkonklusiven Evidenz, die in der 2. Auflage der NVL zitiert wurde, so dass auf deren Beschreibung hier verzichtet wird.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

In der Praxis können eine Vielzahl von Faktoren die Auswahl des Antidepressivums beeinflussen: Neben der Präferenz der Patient*innen sind vor allem das Nebenwirkungsprofil und andere Sicherheitsaspekte sowie Komorbidität und Komedikation von Bedeutung (siehe Anhang 4). Aber auch praktischen Erwägungen zur Verfügbarkeit oder zur Handhabbarkeit sowie Vorerfahrungen können eine Rolle spielen. Die Zusammenstellung und die Beispiele in Tabelle 27 beruhen teils auf Evidenz aus Studien, teils auf empirischen Erkenntnissen.

Einige Antidepressiva haben außerdem ein hohes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial über Cytochrome P450 und weitere Enzyme/Transporter wie z. B. P-Glykoprotein (P-gp) oder UDP-Glucuronosyltransferase (UGT). Eine zusammenfassende Darstellung der Substrate, Inhibitoren und Induktoren ist aufgrund der Unterschiede auch innerhalb der Wirkstoffgruppen nicht möglich. Die Leitliniengruppe empfiehlt, mögliche Wechselwirkungen mithilfe von Fachinformationen oder Interaktionsdatenbanken zu prüfen.

  Weiterführende Informationen: Wahl des Antidepressivums bei speziellen Patientengruppen

Abweichende Empfehlungen zur Wahl des Antidepressivums können für bestimmte Patientengruppen gelten (siehe Kapitel 10 Spezielle klinische Situationen sowie Kapitel 11 Komorbidität).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Antidepressiva – Was sollte ich wissen?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?"
• Patientenblatt "Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?"

(siehe Patientenblätter)

  Stellenwert und Hintergrund

Genotypen beeinflussen die Metabolisierung von Medikamenten, so dass trotz regelmäßiger Einnahme einer Standarddosis ein deutlich erniedrigter (Schnell- bzw. Ultraschnell-Metabolisierer) bzw. erhöhter (Langsam-Metabolisierer) Serumspiegel vorliegt, was potenziell Einfluss auf die Effektivität des Medikaments und die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen haben kann. Bei Antidepressiva spielen dabei z. B. die genetischen Variationen von Cytochrom P450 (CYP)-Isoenzymen, P-Glykoprotein (P-gp [ABCB1-Gen]) oder UDP-Glucuronosyltransferase (UGT) eine Rolle.

Pharmakogenetische Tests zielen darauf, basierend auf dem Genotyp ein geeignetes Antidepressivum auswählen und/oder individuell dosieren zu können. Sie stehen in Deutschland fast ausschließlich als Selbstzahler-Leistung (IGeL) zur Verfügung.

  Evidenzbasis

Es erfolgte eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz sowie nach Primärstudien

  Evidenzbeschreibung

In der systematischen Recherche zum Nutzen pharmakogenetischer Tests wurden zwei methodisch hochwertige systematische Reviews identifiziert 30419, 30421. Sie wurden für die qualitative Synthese jedoch nicht berücksichtigt, weil die durchgeführten Metaanalysen nicht nach Testung vor Primärtherapie und Testung nach Nichtansprechen unterscheiden und zudem nach dem Suchzeitraum des jüngsten Reviews weitere RCT veröffentlicht wurden. Die systematische Recherche nach RCT erbrachte zehn RCTs zu kommerziellen 30423, 30432, 30420, 30416, 30414, 30406, 30399 und nicht-kommerziellen Tests 30426, 30427, 30425, die jeweils prospektiv eine testgeleitete mit einer nicht-testgeleiteten Antidepressiva-Therapie verglichen. Die Studien zu nicht-kommerziellen Tests erreichten jeweils nicht den primären Endpunkt. Drei Studien zu kommerziellen Tests berichten signifikante positive Effekte auf die Symptomatik 30420 bzw. Response und Remission 30416, 30406. Die jüngste und größte Studie (n = 1 541) zu einem kommerziellen Test verfehlte den primären Endpunkt HAMD-17-Verbesserung (27,2% vs. 24,4%) 30423.

Die RCT waren sehr heterogen bezüglich der Ein- und Ausschlusskriterien (Population, Testparameter, Testung vor Primärtherapie oder nach Nichtansprechen) und der Intervention (testbasierte Empfehlungen zur Auswahl und/oder Dosierung der Antidepressiva; Verbindlichkeit der Empfehlungen). Zudem ist das Verzerrungsrisiko aufgrund der Nicht-Verblindung der Behandelnden generell hoch; hinzu kommen häufig ein beträchtliches Drop-out (attrition bias) sowie eine selektive Ergebnisdarstellung.

  Weiterführende Informationen: Datenbanken zu Polymorphismen und Dosierungsempfehlungen nach Genotyp

Für einige Einzelnukleotid-Polymorphismen und Wirkstoffgruppen existieren Datenbanken (z. B. www.pharmgkb.org, www.knmp.nl sowie internationale Leitlinien mit Dosierungsempfehlungen in Abhängigkeit vom Genotyp (z. B. https://cpicpgx.org/guidelines).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?" (siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf pharmakologischen Kenntnissen, ethischen Aspekten und guter klinischer Praxis.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Je länger eine Behandlung mit Antidepressiva nicht anspricht, umso unwahrscheinlicher wird es, dass die Patient*innen zu einem späteren Zeitpunkt noch profitieren (siehe auch Kapitel 4.4.6 Wirkungsprüfung bei Behandlung mit Antidepressiva). In der Versorgungsrealität erfolgt die Wirkungsüberprüfung nach Wahrnehmung der Leitliniengruppe jedoch häufig zu spät und es kommt auch vor, dass ganz ohne Überprüfung der Wirkung über Monate weiterbehandelt wird. Die Fortführung einer unwirksamen Therapie ist jedoch unethisch und nicht rational. Um den Erfolg der Therapie gemeinsam mit den Patient*innen einschätzen zu können, ist eine Beurteilung notwendig, die nicht nur die depressive Symptomatik, sondern auch Teilhabeaspekte und Lebensqualität umfasst (siehe Kapitel 2.6 Erfassung von psychosozialen Aspekten, Aktivität und Teilhabe).

  Evidenzbasis

Die Empfehlung und die Tabelleninhalte beruhen auf Kenntnissen zu Pharmakokinetik und Pharmakovigilanz, klinischer Erfahrung sowie auf praktischen Überlegungen zur Umsetzbarkeit im Versorgungsalltag.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Antidepressiva – Was sollte ich wissen?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?"
• Patientenblatt "Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?"

(siehe Patientenblätter).

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen Aspekten und pharmakologischen Kenntnissen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist nur mit der jeweils empfohlenen Dosierung evidenzbasiert. Die Wirklatenz-Phase im engeren Sinn beginnt erst nach Erreichen der Standarddosis, auch wenn es schon vorher Wirkungen geben kann.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen Erfahrungen und pharmakologischen Kenntnissen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Für fast alle Antidepressiva ist ein schrittweise Aufdosierung vorgesehen (siehe Anhang 3). Werden Antidepressiva ohne Aufdosierungsphase in Standarddosis eingesetzt, können verstärkt unerwünschte Wirkungen auftreten. Dadurch ist dann auch die Adhärenz der Patient*innen gefährdet. Bei einer Aufdosierung treten die genannten Probleme weniger plötzlich und in geringerer Ausprägung auf.

Lediglich bei jüngeren Patient*innen, die nicht komorbid und weniger nebenwirkungssensibel sind, können SSRI (nicht aber andere Antidepressiva) auch gleich in Standarddosis begonnen werden.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis zur Arzneimitteltherapiesicherheit und Kenntnissen zu Nebenwirkungen von Antidepressiva.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

In der Aufdosierungsphase von Antidepressiva können erstmalig unerwünschte Wirkungen auftreten, auf die sowohl im Hinblick auf Sicherheitsaspekte, als auch im Hinblick auf die Adhärenz der Patient*innen zeitnah reagiert werden muss. Insbesondere kann aus der Aktivierung der Patient*innen sowie aus Nebenwirkungen wie innerer und motorischer Unruhe, Schlafstörungen oder Angst zu Beginn einer Antidepressiva-Behandlung ein erhöhtes Suizidrisiko resultieren (siehe auch Kapitel 4.4.7 Monitoring bei Behandlung mit Antidepressiva sowie 12.3.1 Antidepressiva). Daher ist in diesem Zeitraum eine engmaschigere und besonders aufmerksame Überwachung wichtig.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf klinischen und ethischen Aspekten, ergänzt um Evidenz zur zeitlichen Entwicklung des Ansprechens von Antidepressiva aus der 2. Auflage und aus selektiv eingebrachter aktueller Literatur.

  Evidenzbeschreibung

Für die 2. Auflage zitierte Untersuchungen zum zeitlichen Verlauf einer Behandlung mit Antidepressiva deuten darauf hin, dass bei adäquater Dosierung die Wirkung rasch einsetzt. Treten hingegen in den ersten beiden Wochen der Behandlung keinerlei Zeichen einer Besserung ein, so sinkt die Wahrscheinlichkeit eines späteren therapeutischen Ansprechens 10119, 10121, 10123, 10124. Eine jüngere, selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit (N = 9, n = 3 466) mit breiter Datenbasis untersuchte gezielt die zeitliche Entwicklung der Ansprechraten: Von den Patient*innen, die nach 4 Wochen Behandlung noch nicht angesprochen hatten, trat bei 21,6% eine Response nach 5–8 Wochen auf (Placebo-Responder: 13%) und nur bei weiteren 9,9% nach 9–12 Wochen (Placebo-Responder: 2,4%) 31593. In einem weiteren selektiv eingebrachten Review (N = 17, n = 14 779) fand sich eine starke Assoziation zwischen einem Ansprechen nach 2 Wochen und der Ansprech- und Remissionsrate nach 5 bis 12 Wochen (Sensitivität 85%; Spezifität 54%). Die Wahrscheinlichkeit, bei frühem Ansprechen auch längerfristig von der Behandlung zu profitieren, war für Response 8-mal und für Remission 6-mal so hoch wie bei frühem Nichtansprechen 31592.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens ist in den ersten etwa 3–4 Wochen am größten. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine bis dahin noch nicht eingetretene Wirkung von Antidepressiva später noch eintritt, ist verhältnismäßig gering. Ein zu langes Abwarten kann bei den Patient*innen zu Frustration über ausbleibende Effekte und in der Folge zum Behandlungsabbruch führen.

Bei älteren Patient*innen kann ein längeres Zuwarten (z. B. 6 Wochen) sinnvoll sein, weil aus klinischer Erfahrung die Wirklatenz länger sein kann.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierten Empfehlungen beruhen auf guter klinischer Praxis und ethischen Überlegungen sowie indirekt auf Evidenz zur Erhaltungstherapie sowie zu den verschiedenen Behandlungsoptionen bei Nichtansprechen.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Antidepressiva – Was sollte ich wissen?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?"
• Patientenblatt "Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Inhalt und Intervalle der notwendigen Routinekontrollen unter Antidepressiva sind bisher nicht empirisch belegt. Die konsensbasierte Empfehlung und die in Tabelle 28, Tabelle 29 und Tabelle 30 aufgeführten Parameter und Zeitintervalle beruhen auf pharmakokinetischen Aspekten, Kenntnissen zu Nebenwirkungen von Antidepressiva, guter klinischer Praxis sowie auf praktischen Überlegungen zur Umsetzbarkeit im Versorgungsalltag.

  Weiterführende Informationen: Nebenwirkungen von SSRI

Die Vorauflagen der NVL Unipolare Depression enthielten eine spezielle Empfehlung zur Beachtung von Nebenwirkungen von SSRI. Im Rahmen der Aktualisierung für die Version 3 hat sich die Leitliniengruppe entschlossen, auf diese Empfehlung zu verzichten. SSRI sind zwar die am häufigsten verordneten Antidepressiva, aber es liegen mittlerweile langjährige Praxiserfahrungen vor, so dass eine gesonderte Herausstellung nicht mehr gerechtfertigt erscheint, auch vor dem Hintergrund einer tendenziell besseren Verträglichkeit im Vergleich zu TZA oder MAO-Hemmern. Aus Sicht der Leitliniengruppe stellen unter SSRI die Blutungsneigung, Hyponatriämie und Diarrhöe in der klinischen Praxis nur in seltenen Fällen ein Problem dar, da das Risiko gut abzuschätzen ist (Ko-Medikation, Blutungen oder Hyponatriämie in Anamnese) und auf die Nebenwirkungen gut zu reagiert werden kann. Bezüglich Unruhe, Angst, Agitation und das infolgedessen erhöhte Suizidrisiko zu Beginn der Behandlung spielt die Patientenaufklärung eine wichtige Rolle. Die Relevanz des Serotoninsyndroms wird nach Erfahrung der Leitliniengruppe stark überschätzt. Schwere Formen sind extrem selten, und leichte Ausprägungen können gut behandelt werden oder sind selbstlimitierend. Da aber bei entsprechenden Arzneimittel-Kombinationen in Apotheken eine automatisierte Warnung erfolgt, kommt es zur Verunsicherung und in der Folge sowohl zu unnötigen ärztlicherseits angeratenen Therapieabbrüchen als auch patientenseitig zu Nichtadhärenz.

  Tabelle 28: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Antidepressiva (außer TZA)

Tabelle 28: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Antidepressiva (außer TZA) (mod. nach 31587)

  Tabelle 29: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Trizyklischen Antidepressiva

Tabelle 29: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Trizyklischen Antidepressiva (mod. nach 31587)

  Tabelle 30: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Lithium

Tabelle 30: Empfohlene Verlaufskontrollen unter Lithium (mod. nach 31587)

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen für die meisten der genannten Indikationen beruhen auf klinischen Erfahrungen und sind daher rein konsensbasiert. Lediglich für Serumspiegelkontrollen bei Nichtansprechen einer antidepressiven Medikation existiert eine gute Evidenzbasis 30505 (siehe dazu Anhang 3 sowie Kapitel 7.1 Vorgehen bei Nichtansprechen einer medikamentösen Therapie).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Antidepressiva – Was sollte ich wissen?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was tun, wenn ein Antidepressivum nicht wirkt?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?"
• Patientenblatt "Antidepressiva – Hilft ein genetischer Test das richtige Mittel zu finden?"
• Patientenblatt "Psychotherapie und Antidepressiva: Was sind Vor- und Nachteile?"

(siehe Patientenblätter)

  Stellenwert und Hintergrund

Beim Absetzen von Antidepressiva, insbesondere wenn es zu schnell erfolgt, kann es zu unerwünschten Effekten kommen. Eine "Abhängigkeit" im Sinne der Definition ist formell jedoch nicht gegeben, da nur zwei Kriterien von Abhängigkeitserkrankungen (Toleranzentwicklung und Entzugssymptomatik) erfüllt sind.

Ein Risiko für Absetzsyndrome (Charakteristika siehe Tabelle 31) besteht für viele Antidepressiva (Tabelle 32); für Rebound-Phänomene ist die Evidenzlage hingegen noch unzureichend. Letztere sind gekennzeichnet entweder durch ein erneutes Auftreten der depressiven Symptomatik in stärkerem Ausmaß als zuvor bzw. mit zusätzlichen psychopathologischen Symptomen (Ängste oder Panikattacken, Schlafstörungen, Zyklothymien/bipolare Störungen), durch raschere Rückfälle oder durch ein erhöhtes Risiko für eine erneute depressive Symptomatik. Allerdings sind Rebound-Phänomene und teilweise auch Absetzsyndrome nur schwer von Rückfällen oder Rezidiven der Grunderkrankung abzugrenzen 30506.

Tabelle 31: Charakteristika des Antidepressiva-Absetzsyndroms (mod. nach 30506)

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf pharmakokinetischen und ethischen Überlegungen sowie klinischer Erfahrung, unterstützt durch Evidenz aus der themenübergreifenden systematischen Recherche sowie selektiv eingebrachte Literatur.

  Evidenzbeschreibung

Ein in der themenübergreifenden Recherche identifizierter, qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte verschiedene Möglichkeiten des Absetzens von Antidepressiva. Aufgrund methodischer Limitationen, insbesondere wegen der Schwierigkeiten, Absetz-Symptome von Rückfällen zu unterscheiden, trifft er jedoch keine Aussagen zu möglichen Vor- und Nachteilen verschiedener Absetz-Prozederes 31817. Eine selektiv eingebrachte systematische Übersichtsarbeit zu Absetzsyndromen wurde trotz methodischer Mängel (z. B. fehlende Bias-Bewertung) als Evidenzgrundlage herangezogen, da eine umfassende Literaturrecherche erfolgt war und für Sicherheitsaspekte ein geringes Evidenzniveau akzeptiert wird. Im Review wurden die verschiedenen Antidepressiva Risiko-Kategorien zugeteilt; die Qualität der vorliegenden Evidenz und damit die Aussagesicherheit ist dabei sehr heterogen (Tabelle 32). Zusammenfassend ist bei MAO-Inhibitoren, trizyklischen Antidepressiva, Venlafaxin und Paroxetin ein erhöhtes Risiko für Absetzsyndrome zu erwarten, während bei Agomelatin und Fluoxetin auch ein abruptes Absetzen nicht mit einer Entzugssymptomatik verbunden zu sein scheint 30506.

Eine selektiv eingebrachte systematische Übersichtsarbeit zu Absetzsymptomen nach einer Behandlung mit Lithium fand nur wenig Evidenz, die das Vorkommen von eher milden und selbstlimitierenden Symptomen wie Irritabilität, Unruhe, Schwindel und Benommenheit grundsätzlich bestätigt, aber keine quantitativen Aussagen zulässt 31296.

Tabelle 32: Risiko für Antidepressiva-Absetzsyndrome (mod. nach 30506)

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Antidepressiva – Was ist beim Absetzen zu beachten?" (siehe Patientenblätter).

  Erläuterung: Psychotherapeutische Verfahren, Settings und Wirksamkeitsforschung

Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher psychotherapeutischer Verfahren, für deren Anerkennung in Deutschland jedoch strenge Kriterien gelten. Im ambulanten Bereich werden daher nur vier Verfahren durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) finanziert ("Richtlinienverfahren"). Für einige weitere Methoden wurde zwar vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie die wissenschaftliche Anerkennung im Bereich der affektiven Störungen festgestellt, sie sind aber im Rahmen der ambulanten Versorgung nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse erstattungsfähig.

Die ambulante Psychotherapie kann innerhalb verschiedener Settings erfolgen:

• Einzelbehandlung
• Gruppentherapie
• Mehrpersonensettings (z. B. Paartherapie)

Die Wirksamkeitsforschung für komplexe Interventionen wie Psychotherapien ist mit besonderen Schwierigkeiten verbunden (siehe Kapitel IV Methodenkritische Aspekte). Dies betrifft insbesondere Langzeitbehandlungen. Daher ist die Anzahl der randomisiert-kontrollierten Studien zur Wirksamkeit der psychodynamischen Therapie im Vergleich zu anderen Verfahren geringer; das am häufigsten ambulant untersuchte Psychotherapieverfahren ist die Kognitive Verhaltenstherapie, meist als Kurzzeittherapie.

  Verhaltenstherapie

Unter dem Begriff Verhaltenstherapie bzw. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) werden verschiedene kognitive und behaviorale Therapieansätze zusammengefasst, die auch kombiniert werden können:

• Die Verhaltenstherapie zielt darauf ab, über eine individuelle Problemanalyse und die daraus abgeleiteten therapeutischen Interventionen das Problemverhalten depressiver Patient*innen korrigierend zu verändern und ein verbessertes Problemlöserepertoire zu entwickeln.
• Kognitive Ansätze zielen auf die Linderung depressiver Symptome durch Erkennung und Veränderung von dysfunktionalen Einstellungen und Denk- und Verhaltensschemata.
• Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) als jüngere Weiterentwicklung der KVT zielt darauf, Vermeidungsverhalten in Bezug auf unangenehmes Erleben zu reduzieren und wertorientiertes Handeln zu stärken. Dabei werden klassisch verhaltenstherapeutische Techniken mit achtsamkeits- und akzeptanzbasierten Strategien und Interventionen zur Werteklärung kombiniert.
• Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (Mindfulness Based Cognitive Therapy, MBCT) kombiniert Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie mit Übungen zur Achtsamkeit. Die Patient*innen sollen lernen, depressionsfördernde Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen als solche wahrzunehmen, um dadurch Rückfällen bewusst gegensteuern zu können.
• Das Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy (CBASP) ist eine psychotherapeutische Methode, die spezifisch zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. Der Ansatz vereint kognitive, behaviorale, interpersonelle und auch psychodynamische Strategien.

  Psychoanalytisch begründete Verfahren

Psychoanalytisch begründete (oder: psychodynamische) Verfahren beruhen auf der Annahme, dass Depressionen oft durch Verlust- bzw. Kränkungserlebnisse ausgelöst werden, die wegen einer konflikthaften inneren Situation häufig verdrängt und deshalb nicht angemessen bewusst verarbeitet werden können. Als Hintergrund wird ein unsicheres Bindungserleben, sehr häufig in der Folge kindlicher Traumatisierungen bzw. Belastungen, angenommen, das mit einer übermäßigen Abhängigkeit von anderen Personen oder mit Näheangst einhergeht. So lassen sich eine Vielzahl depressiver und anderer Symptome und Beziehungsprobleme erklären: Beispielsweise sehen Patient*innen eigene Spannungen und Wutgefühle nicht als Folge, sondern als ursächlich für erlebte Verluste oder Kränkungen an und empfinden dementsprechend, "selbst schuld" zu sein.

• In der analytischen Psychotherapie reflektieren die Patient*innen ihre Gefühle innerhalb eines regressionsfördernden Settings, vor allem durch "freies Sprechen". Die Psychotherapeut*innen beobachten während der Behandlung 
• zum besseren Verständnis der Patient*innen ihr eigenes, patientenbezogenes inneres Erleben und fühlen sich in deren inneres Erleben, Gefühle und Ängste ein, verbalisieren sie und thematisieren für die Patient*innen inakzeptable Gefühle. So können die unbewusst gewordenen Konflikte durch die Therapeut-Patienten-Beziehung wieder lebendig und für die Patient*innen sinnstiftend, versteh- und bearbeitbar sowie konstruktiv bewältigbar werden.
• In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie stehen depressive Erlebnisweisen ebenso im Vordergrund wie konkrete Konfliktaktualisierungen in der aktuellen Lebenssituation. Innere Konflikte sollen bewusst gemacht und die Fähigkeiten der Patient*innen zu deren Bewältigung genutzt und gestärkt werden. Die zunehmende Einsicht in innere Konflikte und die mit der Zeit eintretende Änderung problematischer Erlebens- und Verhaltensweisen führen dann dazu, dass Schwierigkeiten besser vorhergesehen und bewältigt oder Konflikte entschärft werden können.

Analytische Psychotherapien werden im Unterschied zu tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien häufiger als Langzeittherapien und mit einer höheren Sitzungsfrequenz durchgeführt.

  Systemische Therapie

Bei der Systemischen Therapie liegt der Fokus auf dem sozialen Kontext psychischer Störungen. Daher werden Mitglieder des für die Patient*innen bedeutsamen sozialen Systems häufig direkt oder indirekt in die Behandlung einbezogen. Ein Schwerpunkt der Systemischen Therapie ist dabei, die Stärken und Ressourcen der Patient*innen und der Angehörigen zu nutzen, um ungünstige Verhaltensweisen, Interaktionsmuster und Bewertungen zu verändern, hilfreiche Kommunikations- und Beziehungsmuster zu unterstützen sowie gemeinsam Lösungen für die bestehenden Probleme und Konflikte zu entwickeln. Dabei kommen beispielsweise Techniken wie zirkuläres oder lösungs- und ressourcenorientiertes Fragen, paradoxe Interventionen oder Methoden, die das Beziehungserleben der Patient*innen und der Angehörigen erkunden, zum Einsatz.

Systemische Therapie wird als Einzel- oder Gruppentherapie oder im Mehrpersonensetting durchgeführt.

  Weiterführende Informationen: Wartezeiten auf Psychotherapie und Wartezeit-Überbrückung

Nach der Reform der Psychotherapie-Richtlinie und der damit verbundenen Einführung einer verbindlichen telefonischen Erreichbarkeit und psychotherapeutischer Sprechstunden warten Patient*innen knapp sechs Wochen auf einen Termin, wenn sie in einer Praxis anfragen 32067. Damit konnte die Wartezeit auf ein erstes Gespräch zur Diagnostik und Beratung, die 2011 noch etwa 3 Monate betrug, deutlich verringert werden 32068. Auf den Beginn einer ambulanten Richtlinien-Psychotherapie warten Betroffene jedoch immer noch durchschnittlich 4–5 Monate. Besonders lang sind die Wartezeiten außerhalb von Ballungszentren (5–6 Monate) sowie im Ruhrgebiet (7 Monate). Dabei besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Wartezeit auf den Behandlungsbeginn und der Versorgungsdichte 32067, 32069.

Nach einer psychotherapeutischen Sprechstunde beginnt nur die Hälfte der Patient*innen auch eine psychotherapeutische Behandlung 32070.

Um die Wartezeit auf den Beginn einer ambulanten Richtlinien-Psychotherapie zu überbrücken, kommen ggf. niedrigintensive Interventionen, unterstützende Angebote und psychosoziale Therapien infrage (siehe Therapie-Algorithmen: Abbildung 11, Abbildung 12).

  Interpersonelle Psychotherapie

Die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ist eine spezifisch für depressive Erkrankungen entwickelte Kurzzeittherapiemethode mit 12–20 wöchentlichen Einzelsitzungen, die bewährte therapeutische Konzepte aus Verhaltenstherapie und psychodynamischer Therapie kombiniert. Ausgehend von der Annahme, dass Depressionen durch verschiedene Faktoren (z. B. biologische Faktoren, Verlusterlebnisse) verursacht sein können und von der Bedeutung des psychosozialen und interpersonellen Kontextes zielt das Verfahren auf die Bewältigung belastender zwischenmenschlicher und psychosozialer Stressoren (unbewältigte Trauer, Rollenwechsel, Rollenkonflikte, soziale Isolation, familiäre, berufliche oder soziale Konflikte) – unabhängig davon, ob diese Stressoren zur depressiven Störung beitragen oder die Folge der depressiven Störung sind.

  Gesprächspsychotherapie

Die gesprächspsychotherapeutische Störungstheorie der Depression geht von einer Diskrepanz zwischen Selbstbild und Selbstideal aus. Weil eigene Ansprüche, vor allem Bedürfnisse nach Selbstbehauptung und Selbstabgrenzung, nicht oder nur verzerrt wahrgenommen und akzeptiert werden, kommt es zur Selbstabwertung, Selbstunzufriedenheit, zu Schuldgefühlen, einem starken Bedürfnis nach Bestätigung und Anerkennung und infolgedessen zu unrealistischen Beziehungserwartungen und damit zu dysfunktionalem Beziehungsverhalten.

Grundsatz der Gesprächspsychotherapie ist eine bejahende, anerkennende Haltung seitens der Psychotherapeut*innen, ihre engagierte, interessierte und affirmative Zuwendung und bedingungsfreie Wertschätzung. Das Bemühen um ein verstehendes Nachvollziehen und die (partielle) Perspektivübernahme sollen eine vertiefte Selbstwahrnehmung und Selbsterfahrung der Patient*innen anregen. Durch die Anerkennung bisher abgelehnter Gefühle und Bedürfnisse können die Überhöhung des Selbstideals zurückgenommen und unangemessene Beziehungserwartungen korrigiert werden.

  Tabelle 33: Verfahrensübergreifende Wirkfaktoren bei depressiven Störungen

Tabelle 33: Verfahrensübergreifende Wirkfaktoren bei depressiven Störungen

  Tabelle 34: Verfahrensübergreifende Einflussfaktoren bei depressiven Störungen

Tabelle 34: Verfahrensübergreifende Einflussfaktoren bei depressiven Störungen

  Evidenzbasis

Es wurde nicht systematisch nach Evidenz gesucht, da diese nur für einen Teil der Wirk- und Einflussfaktoren vorliegt. Die Empfehlung ist damit konsensbasiert und beruht auf dem Grundverständnis der Psychotherapie-Theorien.

  Evidenzbeschreibung

Übereinstimmende Befunde aus der Psychotherapieforschung zeigen, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung zu den wichtigsten, wenn auch komplexen Wirk- und Einflussfaktoren eines gelingenden psychotherapeutischen Prozesses gehört 32047, 30656. Sie zählt zu den sogenannten allgemeinen Wirkfaktoren, in Abgrenzung zu den spezifischen Wirkmechanismen der einzelnen Verfahren. Darüber hinaus zeigt die Psychotherapie-Prozessforschung der letzten 20–30 Jahre z. B. die Bedeutsamkeit von emotionsbezogenen Interventionen, von Affektfokussierung (besonders auch abgewehrte-negative Affekte), der Einsicht in ungünstige Beziehungsmuster sowie der Utilisierung von selbstorganisierten Lösungs- und Veränderungsimpulsen. Sehr wichtig ist weiterhin die Bedeutung der Kommunikation über die therapeutischen Ziele und Aufgaben aller Beteiligten und ggf. die diesbezügliche Übereinstimmung bzw. der Konnotierung von Diversität diesbezüglich als Ressource. Zudem spielt die Persönlichkeit der Psychotherapeut*innen eine Rolle. Hier sind insbesondere Empathiefähigkeit, Akzeptanz und unterstützende Haltung, Flexibilität und gute Selbstregulation/-reflektion belegte positiv wirksame Merkmale. Eine systematische Übersicht zur Evidenzlage bezüglich der Bedeutung von Patient*innen- und Prozessmerkmalen sowie der Psychotherapeut*innenpersönlichkeit bieten z. B. 30658, 30659, 30660.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Im Unterschied zu physiologischen und biochemischen Wirkmechanismen in der Pharmakologie dreht sich Psychotherapie um basale zwischenmenschliche Kommunikationsprozesse, unter besonderer Beachtung der Empathie und der Förderung von Handlungsfähigkeit sowie Selbstwirksamkeitserleben von Patient*innen und ihren Angehörigen bzw. relevanten Netzwerkakteur*innen. Hierbei handelt es sich vor allem um ein Verstehensangebot, das bei der affektiven "Ko-Regulation" helfen soll. Gleichzeitig bieten Psychotherapeut*innen einen Rahmen für persönliche Veränderungsprozesse und unterstützen beim Finden von Lösungen und dem Nutzen eigener Ressourcen.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf ethischen Überlegungen und spezifiziert das Patientenrechtegesetz §§ 630a BGB. In klinischen Studien wurden negative Effekte von Psychotherapie bislang weitgehend nicht systematisch erfasst.

  Weiterführende Informationen: Klassifikation und Erfassung von Nebenwirkungen in der Psychotherapie

Nebenwirkungen psychotherapeutischer Behandlungen wurden lange Zeit kaum beachtet und untersucht. Erst in der jüngeren Vergangenheit wurden Versuche unternommen, schulenübergreifend unerwünschte Effekte von Psychotherapie zu definieren und zu klassifizieren. Eine von Linden et al. vorgeschlagene und mittlerweile international akzeptierte Definition unterscheidet zwischen aus Perspektive der Patient*innen positiven (erwünschten) Begleiteffekten und negativen (unerwünschten) Effekten von Psychotherapie (Abbildung 10) 31395, 31398. Dabei können die gleichen Effekte auch individuell verschieden beurteilt werden (z. B. Gewichtsabnahme erwünscht oder unerwünscht).

Abbildung 10: Klassifikation von Ereignissen in der Psychotherapie

 (mod. nach 31398)

Als "negative Nebenwirkungen" von Psychotherapie gelten "unerwünschte Ereignisse bezüglich der unmittelbaren Krankheitssymptomatik, des Therapieprozesses, des weiteren Lebensumfelds sowie der Krankheitsverarbeitung" (Tabelle 35). Dazu gehören ausschließlich Begleitwirkungen einer fachlich korrekt durchgeführten psychotherapeutischen Behandlung, nicht aber unerwünschte Effekte, die durch eine inkorrekt durchgeführte Psychotherapie hervorgerufen wurden, d. h. durch Kontraindikationen (z. B. fehlende Passung, Nichtberücksichtigung kultureller Besonderheiten), Therapie- und Technikfehler (z. B. Fehldiagnose, mangelnder Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, fehlende Reflexion negativer Rückmeldungen durch den Patient*innen etc.) oder unethisches Verhalten der Therapeut*innen.

Tabelle 35: Bereiche negativer Nebenwirkungen von Psychotherapie

Negative Nebenwirkungen der Psychotherapie sind prinzipiell unerwünscht, auch wenn die Psychotherapie wirksam ist. Gäbe es ein ähnlich effektives, aber nebenwirkungsärmeres Verfahren, so sollte dies bevorzugt werden. Auch die Schwere der potenziellen Nebenwirkung im Verhältnis zum Nutzen sowie das Verhältnis von kurz- und längerfristigen Folgen von Nebenwirkungen sind relevante Parameter für die Beurteilung der Nebenwirkungen. So kann die Bearbeitung einer dysfunktionalen Beziehung im therapeutischen Kontext kurzfristig mehr interpersonelle Konflikte hervorrufen, längerfristig jedoch zu einer Verbesserung von Symptomatik und anderen Lebensbereichen führen 31395.

Es existieren verschiedene validierte Instrumente zur systematischen Erfassung negativer Effekte durch Psychotherapie. Das Inventar zur Erfassung negativer Effekte in Psychotherapie (INEP) ist ein deutschsprachiger Fragebogen mit 21 Items zu wichtigen Lebens- und Funktionsbereichen der Patient*innen sowie unprofessionellen und unethischen Verhaltensweisen der Psychotherapeut*innen 31396. Weitere Instrumente sind z. B. NEQ (Negative Events Questionnaire 32639) sowie PANEPS (Positive and Negative Effects of Psychotherapy Scale 32638), mit dem sowohl positive wie auch negative Effekte erfasst werden können.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf dem Grundverständnis der Psychotherapie-Theorien, selektiv eingebrachter Literatur und versorgungspraktischen Aspekten.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Auswahl eines spezifischen Psychotherapieverfahrens beruht auf einer individuellen Beratung, Information und Klärung des individuellen Behandlungsbedarfs, einer ersten Diagnosestellung und dementsprechenden Behandlungsempfehlung (vgl. Psychotherapie-Richtlinie § 11). Es liegt bisher keine Evidenz zur differenziellen Indikationsstellung für spezifische Verfahren für spezifische Patient*innen mit depressiven Störungen vor. Differenzielle Indikationen beruhen auf der klinischen Einschätzung der Untersuchenden und der Präferenz der Patient*innen. Dabei spielen auch die Persönlichkeit der Patient*in, der Psychotherapeut*in sowie eine geeignete Passung zwischen Patient*in und Psychotherapeut*in eine besondere Bedeutung 30661. Ob die Berücksichtigung der Präferenz von Patient*innen (bestimmtes Psychotherapieverfahren, bestimmtes Medikament) Einfluss auf das Therapieergebnis hat, ist noch nicht endgültig gesichert und wird intensiv beforscht.

Für die individuelle Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens spielen neben Erwägungen, die sich auf die Wirk- und Einflussfaktoren beziehen, und den persönlichen Präferenzen und Vorerfahrungen der Patient*innen auch die Setting-Möglichkeiten eine Rolle (regionale Verfügbarkeit der verschiedenen Richtungen, Mobilität und zeitliche Ressourcen der Patient*innen). Bei der Auswahl des Verfahrens im stationären Setting gilt es im Hinblick auf eine Verstetigung der Therapie außerdem zu bedenken, dass die durch die GKV erstattungsfähige ambulante Psychotherapie auf die Richtlinienverfahren beschränkt ist. Wenn im stationären Setting ein Nicht-Richtlinienverfahren zur Anwendung kommt, sollte das Vorgehen mit dem des geplanten ambulanten Verfahrens kompatibel sein.

Im Falle einer fehlenden Passung zwischen Patient*innen und Psychotherapeut*innen oder wenn der/die Psychotherapeut*in das aus seiner/ihrer Sicht geeignete Verfahren nicht selbst anbietet, ist es aus Sicht der Leitliniengruppe wichtig, die Patient*innen nicht einfach "wegzuschicken", sondern gezielt weiterzuleiten, entweder zu anderen Psychotherapeut*innen oder auch zu einer (zusätzlichen) medikamentösen Therapie (siehe Kapitel 7.2 Vorgehen bei Nichtansprechen einer Psychotherapie).

  Weiterführende Informationen: Auswahl des psychotherapeutischen Verfahrens bei frühkindlichem Trauma

Ein relevanter Anteil der Patient*innen mit Depressionen berichtet über traumatische Erlebnisse in der Kindheit (Vernachlässigung, Gewalt, Missbrauch …) 30770; bei Patient*innen mit chronischen Depressionen beträgt ihr Anteil bis zu 75% 30771, was sich häufig erst im Lauf der Therapie herausstellt. Dennoch ist bei diesen Patient*innen eine depressionsorientierte Therapie meist erfolgversprechend. Wenn sich jedoch dauerhaft keine Besserung unter der Behandlung einstellt, können ggf. traumaspezifische Therapieverfahren hilfreich sein (z. B. EMDR, siehe S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung 31583 und S2k-Leitlinie Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung 31584), auch wenn die diagnostischen Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht erfüllt sind. Diese können – bei entsprechender Qualifikation – durch den/die Psychotherapeut*in selbst angewendet werden; es kann aber auch eine Überweisung erfolgen. Zudem kann die Behandlung der psychischen Folgen des Traumas sowohl integriert, alternierend zur antidepressiven Therapie oder sukzessive erfolgen.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Psychotherapie – Welche Verfahren gibt es?" (siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis und ethischen Aspekten.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Um eine unnötig lange und nicht zielführende Behandlung, die ggf. auch mit unerwünschten Wirkungen einhergeht, zu vermeiden, erscheint es aus Sicht der Leitliniengruppe sinnvoll, die Wirkung der Therapie zu überprüfen und bei inadäquatem Ansprechen Ursachen zu evaluieren und ggf. die Behandlung zu modifizieren. Dabei umfasst die Wirkungsprüfung nicht nur die depressive Symptomatik, sondern auch Teilhabeaspekte und Lebensqualität (siehe Kapitel 2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring und Kapitel 3.2 Behandlungsziele und klinische Endpunkte).

Anders als bei einer medikamentösen Behandlung ist der Zeitpunkt für die Wirkungsprüfung bei einer Psychotherapie schwieriger festzulegen. Zum einen spielt das gewählte Verfahren eine Rolle, zum anderen kann es im Verlauf einer Psychotherapie zwischenzeitlich immer wieder zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Symptomatik kommen. Angelehnt an die in klinischen Studien gewählten Zeitpunkte erscheint der Leitliniengruppe eine erste Wirkungsprüfung in Abhängigkeit von Verfahren und Frequenz der Sitzungen nach etwa 8–12 Wochen sinnvoll.

Eine Qualitätssicherung im Bereich der ambulanten Psychotherapie bewegt sich im Spannungsfeld zwischen Patienteninteressen (z. B. Datenschutz) und Genehmigungsverfahren, Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Behandlungskontingenten. Zum Zeitpunkt des Erscheinens dieser Leitlinie lag ein vom G-BA beauftragtes einrichtungsübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter noch nicht vor.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung basiert auf klinischen Erwägungen, die durch selektiv eingebrachte Studien unterstützt werden.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Grundsätzlich gelten für die Psychotherapie die allgemeinen Empfehlungen zum Monitoring (vgl. Kapitel 2.8 Verlaufsdiagnostik, Monitoring) sowie zur Überprüfung der individuellen Therapieziele (Kapitel 3.2.2 Individuelle Therapieziele).

Selektiv eingebrachte Evidenz spricht dafür, dass insbesondere ungünstige Verläufe (z. B. komplex erkrankte Patient*innen, komplizierte Behandlungsprozesse) durch begleitende Messungen unter Einbezug von Feedback an Psychotherapeut*innen positiv beeinflusst werden könnten 30663, 30662. In diesen Fällen erscheinen zudem Supervision und Intervision als hilfreich.

Das Für und Wider eines regelmäßigen Monitorings mittels standardisierter Instrumente für alle Patient*innen unabhängig vom Verlauf der Behandlung wurde von der Leitliniengruppe teilweise kritisch diskutiert, unter anderem bezüglich dessen Mehrwerts gegenüber einer individuellen problem- und symptomorientierten Erfassung, des Aufwands, der praktischen Durchführbarkeit und möglicher ungünster Effekte. In der Psychotherapie-Richtlinie wird im § 39(2) beschrieben, dass in der Psychotherapie-Vereinbarung die Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität spezifisch geregelt werden soll. Dies steht aber noch aus; zum Zeitpunkt des Erscheinens dieser Leitlinie lag ein vom G-BA beauftragtes einrichtungsübergreifendesn Qualitätssicherungsverfahrens zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter noch nicht vor.

  Evidenzbasis

Die konsensbasierte Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis sowie ethischen und gesundheitsökonomischen Erwägungen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Dass über den Zeitpunkt für die Beendigung einer Psychotherapie allein im Hinblick auf die individuellen Bedürfnisse der Patient*innen entschieden werden soll, erscheint trivial. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass auch Interessen der Psychotherapeut*innen in diese Entscheidung mit einfließen.

Bezüglich einer möglichen Überversorgung weisen Erhebungen aus dem deutschen Versorgungskontext darauf hin, dass Psychotherapien im Allgemeinen nicht länger als klinisch notwendig fortgeführt werden, da die für die ambulante Richtlinientherapie bewilligten Kontingente nicht in voller Länge ausgeschöpft werden. 30664 Allerdings ist unklar, zu welchem Anteil Therapieabbrüche die Erhebungen beeinflussen, so dass die Aussagekraft der Daten eingeschränkt ist.

Hingegen sieht die Leitliniengruppe eher eine potenzielle Gefahr der Unterversorgung aufgrund finanzieller und organisatorischer Anreize für Kurzzeit-Therapien. Diese werden besser vergütet als Langzeit-Therapien; zudem entfällt die Notwendigkeit der Durchführung eines Gutachterverfahrens.

Der geeignete Zeitpunkt des Therapieendes kann aus Sicht der Leitliniengruppe nicht konkret festgelegt werden, sondern nur individuell zwischen Patient*innen und Psychotherapeut*innen. Kriterien, die für die Beendigung einer Psychotherapie sprechen, sind in Tabelle 36 beispielhaft aufgeführt.

Tabelle 36: Kriterien für die Beendigung einer Psychotherapie

Um Patient*innen auf die Zeit nach der Therapie vorzubereiten, ist es notwendig, das Therapieende rechtzeitig gezielt vorzubereiten. Dies dient der Rezidivprophylaxe und umfasst u. a. die Antizipation des Lebens ohne therapeutische Unterstützung, die Beförderung des affektiven Erlebens des Abschiedes, die Bilanzierung und Integration von enttäuschten Erwartungen, die Besprechung von Rückfallrisiken und die Erarbeitung von Bewältigungsmethoden bei neuen Belastungen.

  Elektrokonvulsionstherapie

Als ältestes nicht-invasives Hirnstimulationsverfahren wird die Elektrokonvulsionstherapie (auch: Elektrokrampftherapie, EKT) bereits seit den 1930er Jahren angewendet. Die Durchführung erfolgt während einer wenige Minuten dauernden Kurznarkose mit Muskelrelaxierung unter psychiatrischer und anästhesiologischer Begleitung und mit einer kurzen Nachbeobachtungszeit. Beatmet wird zumeist über Maske (oder Larynxmaske); eine Intubation ist nur sehr selten erforderlich. Über Oberflächenelektroden an der Kopfhaut wird durch kurze Stromimpulse ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst. Dabei wird häufiger die rechte Hemisphäre (unilateral) stimuliert, mitunter auch beide Hemisphären (bilateral). Eine Therapieserie besteht aus etwa 8–12 Einzelbehandlungen, die meist 2–3-mal pro Woche durchgeführt werden, in Deutschland fast ausschließlich im stationären Setting.

Als wichtigste Nebenwirkung der EKT gelten kognitive Funktionsstörungen, die vor allem das Kurzzeitgedächtnis betreffen, sich aber innerhalb weniger Wochen zurückbilden. Absolute Kontraindikationen existieren nicht, jedoch gelten einige zerebrale und extrazerebrale Erkrankungen als relative Kontraindikationen, z. B. erhöhter intrakranieller Druck oder ein kürzlich überstandener Herz- oder Hirninfarkt. Eine Narkosefähigkeit muss gegeben sein.

Manchmal bestehen bei Patient*innen und deren Angehörigen erhebliche, nicht sachlich begründete Vorbehalte gegenüber der EKT, die eine rationale Abwägung von Nutzen und Risiko erschweren.

  Repetitive Transkranielle Magnetstimulation

Bei der repetitiven Transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) werden mit einer nichtinvasiv an die Kopfhaut angelegten Spule elektromagnetische Impulse erzeugt, die wiederholt appliziert werden. Hierfür sind weder Narkose noch Muskelrelaxation erforderlich. Typischerweise umfasst ein Behandlungszyklus 5 20- bis 30-minütige Sitzungen pro Woche für 3–6 Wochen. Es existieren verschiedene Stimulationsformen und Weiterentwicklungen, die sich in der stimulierten Hirnregion sowie in Frequenz, Intensität und zeitlichen Intervallen des Magnetfeldes unterscheiden, z. B.

• hochfrequente Stimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex
• niederfrequente Stimulation des rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex
• bilaterale rTMS (bTMS)
• tiefe TMS (dTMS): Stimulation auch subkortikaler Regionen durch spezielle Spulenkonstruktion
• Theta burst stimulation (TBS): 50Hz Stimulation in Gruppen zu 3 Stimuli alle 200 ms. Bei Depressionen kommt v. a. eine links-frontale intermittierende TBS (iTBS, 2s Stimulation, 8s Pause) zum Einsatz.

Die häufigste Nebenwirkung sind lokale Missempfindungen im Bereich der Stimulation und vorübergehende Kopfschmerzen; sehr selten kann ein epileptischer Anfall ausgelöst werden.

Prinzipiell erscheint eine ambulante Behandlung möglich, ist wegen des Stimulationsschemas jedoch schwierig umzusetzen.

  Transkranielle Gleichstromstimulation

Die transkranielle Gleichstromstimulation (Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS) gehört zu den transkraniellen elektrischen Stimulationsformen und ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem über auf der Kopfhaut angebrachte Elektroden ein schwacher Gleichstrom appliziert wird. Das optimale Stimulationsprotokoll für tDCS – Stromstärke sowie Ort, Dauer und Intervall der Applikation – wird derzeit noch untersucht. Zumeist wird die Anode über dem linken dorsolateralen präfrontalen Cortex platziert, die Kathode supraorbital rechts oder über dem rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex. Eine Sitzung dauert ca. 20–30 Minuten; üblich sind 10–15 Stimulationen innerhalb von 2–3 Wochen. Narkose oder Muskelrelaxation sind nicht erforderlich. Als Nebenwirkungen könnten Hautreizungen und -verbrennungen unter den Elektroden sowie hypomane/manische Symptome auftreten.

Das Verfahren ist in Deutschland unter Sicherheitsaspekten für die klinische Anwendung zugelassen und entsprechend zertifizierte Geräte sind verfügbar. Eine Zulassung auf der Basis eines Wirksamkeitsnachweises bei Depressionen gibt es jedoch nicht. Eine ambulante Anwendung ist prinzipiell denkbar.

  Vagus-Nerv-Stimulation

Die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) ist ein invasives Verfahren, bei dem über einen implantierten Impulsgenerator und bipolare Elektroden der linke N. vagus im Halsbereich kontinuierlich elektrisch stimuliert wird. In einer kurzen Operation wird der Stimulator neurochirugisch implantiert; in der Folge werden über die nächsten Wochen die Stimulationsparameter durch in diesem Verfahren erfahrenen Psychiater*innen eingestellt. Der Stimulator verbleibt in situ und wird ambulant kontrolliert. Als Nebenwirkungen können Veränderungen in der Stimme, Husten, Dyspnoe, Nackenschmerzen, Dysphagie, Laryngismus, Parästhesien und Pharyngitis auftreten.

Bislang bieten nur spezialisierte Zentren diese Behandlungsmethode an.

Eine nichtinvasive Variante der VNS ist die transkutane VNS (tVNS), bei der eine bestimmte Stelle des äußeren Gehörganges im Afferenzgebiet des Ramus auricularis nervi vagi durch ein kleines Gerät schwach elektrisch stimuliert wird. Dieses Verfahren ist derzeit noch als experimentell einzustufen.

  Experimentelle neurostimulative Verfahren: MST, DBS, CES, tACS

• Magnetkonvulsionstherapie: Bei der Magnetkonvulsions- oder Magnetkramptherapie (Magnetic Seizure Therapy, MST) wird, ähnlich wie bei der EKT, in Vollnarkose durch Magnetstimulation ein generalisierter Krampfanfall induziert. Da das elektrische Feld schwächer ist als bei der EKT, wird ein günstigeres Nebenwirkungsprofil erwartet, insbesondere bezüglich der kognitiven Nebenwirkungen.
• Tiefe Hirnstimulation: Die Tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) ist ein invasives Verfahren, das auf eine kontinuierliche elektrische Stimulation tiefer Kerngebiete oder zentraler Leitungsbahnen zielt. Bezüglich des besten Targets besteht noch kein Konsens; häufige Ziele sind das subgenuale Cingulum, das ventrale Striatum, der Nucleus Accumbens, die Habenula oder das mediale Vorderhirnbündel. Dafür werden bei einer stereotaktischen Operation Stimulationselektroden eingebracht. Neben den mit dem neurochirurgischen Eingriff verbundenen Risiken (Narkose, Infektionen, Blutungen) können als Nebenwirkungen Hypomanie, Psychosen und okuläre Symptome auftreten.
• Craniale Elektrostimulation: Die craniale Elektrostimulation (Cranial Electro Stimulation, CES) ist ein nicht-invasives Verfahren, bei dem ein schwacher elektrischer Wechselstrom über zwei Elektroden über die Kopfhaut oder über die Ohrmuscheln zugeführt wird.
• Transkranielle Wechselstromstimulation: Die transkranielle Wechselstromstimulation (Transcranial alternating current stimulation, tACS) ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem über auf der Kopfhaut angebrachte Elektroden ein schwacher Wechselstrom appliziert wird.

  Weiterführende Informationen: Zugang zu psychosozialen Therapien in Deutschland

Die verschiedenen Angebote im Bereich der psychosozialen Therapien werden durch ganz unterschiedliche Berufsgruppen erbracht. Wegen der sozialrechtlichen Segmentierung und der daraus resultierenden unterschiedlichen Kostenträger ist der Zugang zu diesen Interventionen heterogen und für die verordnenden Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen schwer zu überschauen. Unterstützung bieten je nach Region verschiedene Stellen, in denen Psychotherapeut*innen, Ergotherapeut*innen, Sozialpädagog*innen und weitere Professionen zu psychosozialen Therapien beraten, diese vermitteln oder auch selbst durchführen:

• Psychiatrische bzw. psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen
• Psychiatrische Institutsambulanzen an Fach- und Allgemeinkrankenhäusern
• Sozial- bzw. gemeindespsychiatrische Dienste oder Zentren
• Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (www.teilhabeberatung.de)
• Beratungs- und Ansprechstellen der Sozialleistungsträger (Rehabilitationsträger, Jobcenter, Integrationsämter, Pflegekassen), z. B. Integrationsämter www.bih.de/integrationsaemter/kontakt; Auskunft- und Beratungsstellen der Träger der Deutschen Rentenversicherung
  www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Reha/Warum-Reha/reha_beratungsdienst.html
• Online-Informationsplattform der Patientenleitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" www.thera-part.de

  Definition: Ergotherapie

Ergotherapie ist ein integraler Bestandteil der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Deutschland, beispielsweise in Form von Leistungen der (teil-)stationären und ambulanten Behandlung, Leistungen der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Im teil- bzw. vollstationären Bereich ist Ergotherapie die am häufigsten verordnete nicht-medikamentöse Therapie in der Behandlung von Patient*innen mit Depressionen.

Ergotherapie folgt in Anlehnung an die ICF einem bio-psycho-sozialen Ansatz. Sie zählt zu den psychosozialen Einzelinterventionen und umfasst ein breites Spektrum an handlungs- und ressourcenorientierten Interventionen und Assessments, die insbesondere die Verhaltenstherapie ergänzend unterstützen, z. B. nach den methodischen Ansätzen der Verhaltensaktivierung (Behavioural Activation) und Zeitnutzung (Time-Use). Zudem bilden Verhaltensbeobachtungen im Rahmen der Ergotherapie eine Grundlage für die Begutachtung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von Patient*innen, zum Beispiel im Hinblick auf die Einschätzung der Rückkehr an den Arbeitsplatz bei stationär-psychiatrisch behandelten Patient*innen oder im Verlauf einer ergotherapeutischen Behandlung in einer psychosomatischen medizinischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger.

Ergotherapeut*innen folgen einem alltagsbezogenen und handlungsorientierten Ansatz. Im Fokus stehen die Wiederherstellung und der Erhalt von Handlungsfähigkeit, Teilhabe und Lebensqualität in wichtigen Lebensbereichen (z. B. Selbstversorgung, Haushaltsführung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, Beruf, Ausbildung und Freizeit). Eingesetzt werden dazu spezifische, für die Patient*innen sinnstiftende und zielgerichtete Aktivitäten, Maßnahmen der Umweltanpassung (z. B. am Arbeitsplatz, in der Wohnung) sowie Beratung. Dabei gehört zur Ergotherapie ggf. auch die Möglichkeit, dass Patient*innen ihre Potenziale (wieder-)entdecken und verloren gegangene Handlungs- und Gestaltungskompetenzen wiedererlangen.

Die arbeitsbezogene Ergotherapie mit Fokus auf Teilhabe und berufliche Wiedereingliederung stellt eine komplexe Systemintervention dar. Sie kann in unterschiedlichen Versorgungssettings und auf Basis verschiedener Sozialgesetzgebungsbereiche erbracht werden (siehe Abbildung 15).

Ergotherapeut*innen sind auch im Übergangsbereich zwischen (teil-)stationärer und ambulanter Behandlung, in Angeboten der medizinischen Rehabilitation und Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) tätig, beispielsweise als Jobcoaches im Rahmen der "Unterstützten Beschäftigung" nach §55 SGB XI. Hierbei ist zu beachten, dass der Begriff der "Unterstützten Beschäftigung" nach §55 SGB XI nicht gleichzusetzen ist mit der manualisierten Intervention des "Individual Placement and Support" nach dem Ansatz des "Supported Employment", die Ergotherapeut*innen ebenfalls anwenden. In der arbeitsbezogenen Ergotherapie werden grundsätzlich zwei Ansätze unterschieden: zum einen das Pre-Vocational Training (PVT) in einem geschützten Rahmen nach dem Prinzip "first train, then place", zum anderen das "Supported Employment" nach dem Prinzip "first place, then train" (siehe dazu auch Kapitel 13.3 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe an Bildung).

Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen der Ergotherapie bietet die S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" 31878.

Für Informationen zur Verordnung siehe Kapitel 9.1 Ergotherapie.

  Definition: Soziotherapie

Schwer psychisch kranke Menschen sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, die ihnen zustehen oder die ihnen verordnet wurden, zu akzeptieren oder in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld der Patient*innen statt ("aufsuchende Intervention") und zielt darauf, psychosoziale Defizite abzubauen, damit eine selbstständige Inanspruchnahme ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlungen oder anderer Leistungen möglich wird. Dazu zählen Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen wie auch die Koordination der verordneten Maßnahmen. Wesentliches Ziel soziotherapeutischer Interventionen ist die Unterstützung der Therapieadhärenz, aber auch die Förderung von sozialer Kontaktfähigkeit und Kompetenz sowie Eigeninitiative.

Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen der Soziotherapie bietet die S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" 31878.

Für Informationen zur Verordnung siehe Kapitel 9.2 Soziotherapie.

  Definition: Selbsthilfe und Peer-Support

Peer-Support umfasst alle Versorgungsangebote, bei denen (ehemals) selbst betroffene psychisch kranke Menschen beteiligt sind. Peer Support nutzt den gemeinsame Erfahrungshintergrund der Erkrankung und der damit verbundenen Erfahrungen sowohl innerhalb der Versorgung als auch im privaten Leben. Er kann dazu beitragen, dass die Patient*innen eigene Stärken und Fähigkeiten erkennen und Hoffnung schöpfen. Zudem kommt Peer-Support eine wichtige Lotsenfunktion im Versorgungsystem zu.

Peer-Arbeit findet in verschiedenen Settings statt, z. B. in Selbsthilfegruppen für Patient*innen und/oder Angehörige, in von Betroffenen geleiteten Organisationen mit oder ohne Kooperation mit psychiatrischen Einrichtungen oder in klinischen oder gemeindepsychiatrischen Institutionen. Die Angebote können im Einzel- oder Gruppenformat stattfinden, persönlich oder Internet-basiert sein und sind heterogen bezüglich der Dauer und Organisationsform (z. B. Selbstmanagement-Programme, gesundheitsbezogene Interventionen, Navigation durchs Gesundheitssystem, allgemeine Aktivierung, soziale Netze).

In peer-geleiteten Selbsthilfegruppen für Patient*innen und/oder Angehörige erfolgt ein wechselseitiger Austausch zwischen den Betroffenen in Gruppengesprächen. Bei Peer-Support in Betroffenen-Organisationen hingegen ist die Unterstützung nicht wechselseitig.

Eine spezielle Form des Peer-Supports sind Genesungsbegleiter*innen oder "Expert*innen aus Erfahrung". Diese psychisch stabilen Menschen mit Psychiatrieerfahrung ("Peers") und deren Angehörige werden speziell ausgebildet, engagieren sich in der psychiatrischen Versorgung und begleiten betroffene Patient*innen in ihrem Genesungsprozess. Sie vermitteln individuelle Erfahrungen, Einstellungen und Bewertungen und erläutern die eigenen Strategien im Umgang mit der Erkrankung. Die trialogische Zusammenarbeit von Patient*innen, Peers und professionell Tätigen fördert das gegenseitige Verständnis für die mit der schweren psychischen Erkrankung verbundenen Probleme und kann dazu beitragen, von allen Beteiligten akzeptierbare Lösungen zu finden. Genesungsbegleiter*innen werden teilweise von Kliniken finanziert, arbeiten aber auch ambulant.

Eine weitere spezielle Form ist das Peer-Counseling, die Beratung "von Betroffenen für Betroffene". Peer-Counsellors sind beispielsweise in der Ergänzenden Unabhängigen Teilhabeberatung tätig (siehe Abbildung 15).

Ausführliche Informationen zu Arbeitsfeldern und sozialrechtlichen Hintergründen von Peer Support bietet die S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen" 31878. Zur Bedeutung von Selbsthilfegruppen im Bereich der Psychotherapie siehe beispielsweise 32624.