8 Behandlung chronischer Formen

  Definitionen und Abgrenzung

Eine chronische (ICD-11: persistierende) depressive Störung liegt vor, wenn die depressive Episode ununterbrochen mehr als 2 Jahre lang andauert. Während im ICD-10 chronische und rezidivierende Formen nicht unterschieden wurden (F33), werden sie im ICD-11 gesondert kodiert (6A71, 6A80). Inkomplett remittierte, ≥ 2 Jahre anhaltende depressive Episoden werden in der ICD-11 als "partiell remittiert" kodiert, nicht als persistierend.

Bei einer Dysthymie ist die depressive Symptomatik nicht ausreichend schwer, um die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige (rezidivierende) depressive Störung zu erfüllen. Im ICD drückt sich dies in einer gesonderten Kodierung aus (F34.1/6A72). Wenn eine akute depressive Episode die Dysthymie überlagert, wird dies als "Double Depression" bezeichnet. Wenn depressive Episoden und dysthyme Phasen (< 2 Jahre) von Beginn an abwechseln und somit weder die Kriterien für eine persistierende depressive Episode noch für eine Dysthymie erfüllt sind, soll nach der ICD-11 eine depressive Episode (akut oder rezidivierend) in partieller Remission kodiert werden.

Eine Unschärfe besteht zudem bei der Abgrenzung chronischer und behandlungsresistenter Depressionen, da beides zusammen oder einzeln vorliegen kann. In klinische Studien zu chronischen Formen wurden zumeist Mischpopulationen eingeschlossen. Daraus ergibt sich, dass die Evidenz im Wesentlichen aus Subgruppenanalysen besteht und für die einzelnen Formen und Behandlungsoptionen niedrig ist. Die Leitliniengruppe hat diskutiert, für chronische (persistierende) Depressionen und für Dysthymie bzw. Double Depression getrennte Empfehlungen auszusprechen, da das klinische Vorgehen unterschiedlich ist. Da die Studienlage diese Unterscheidung jedoch nicht stützt, wurde diese Differenzierung verworfen.

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen beruhen auf der Extrapolation der Evidenz für akute bzw. rezidivierende depressive Episoden sowie auf den Ergebnissen der systematischen Recherche zur 2. Auflage sowie weiteren systematischen Übersichtsarbeiten, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert bzw. selektiv eingebracht wurden.

  Evidenzbeschreibung chronische (persistierende) Depression

In einer für die 2. Auflage zitierten Übersichtsarbeit fanden sich für keine der Interventionen bei der Subgruppe der Patient*innen mit persistierender Major Depression (pMDD) signifikante Effekte: Psychotherapie vs. Kontrolle (N = 3): Cohen’s d = 0,06 (95% KI −0,41; 0,52); Psychotherapie vs. medikamentöse Therapie (N = 2): d = 0,06 (95% KI −0,42; 0,53); medikamentöse Therapie vs. Kombinationstherapie (N = 2): d = 0,27 (95% KI −0,22; 0,76) 31209. In einem weiteren Review zu medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen fanden sich in der Meta-Regressionsanalyse Hinweise auf Vorteile einer Add-on-Psychotherapie bei pMDD (Ansprechrate beta 1,44; depressive Symptomatik beta 0,88), jedoch nicht bei Rückfällen ohne vorausgegangene vollständige Remission (Ansprechrate beta -1,16; depressive Symptomatik beta -0,88). Zudem errechneten die Autor*innen signifikant höhere Effekte in Studien zu pMDD im Vergleich zu Dysthymie-Studien. In der Sensitivitätsanalyse war die diagnostische Subgruppe aber kein signifikanter Moderator des Behandlungseffektes 31210. Eine Übersichtsarbeit zur medikamentösen Therapie bei chronischen Depressionen fand nur Studien bei Patient*innen mit Dysthymie oder gemischten Populationen und gar keine Evidenz für SSRI bei pMDD 31211.

Ein qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei persistierenden Depressionen (Dysthymie, Double Depression, chronische Depression und Rezidiv nach inkompletter Remission). In dieser gemischten Population lag die Rückfallrate bei 13,9% unter medikamentöser Therapie versus 33,8% unter Placebo (RR 0,41 (95% KI 0,21; 0,79); I² = 54%; N = 4, n = 383; Evidenzqualität moderat). Bei ausschließlicher Berücksichtigung der Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko war das Ergebnis nicht mehr statistisch signifikant. Die Abbruchraten waren in beiden Gruppen vergleichbar (23,0% vs. 25,5%; RR 0,90 (95% KI 0,39; 2,11); N = 4; n = 386; I² = 64%, low quality evidence). Die Ergebnisse für eine Kombinationsbehandlung waren inkonklusiv. Subgruppenanalysen nach diagnostischen Gruppen wurden nicht gerechnet 29426.

Eine selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit untersuchte die Effektivität einer speziell für chronische Formen entwickelten Psychotherapie (kognitiv-verhaltenstherapeutisch-analytisches Psychotherapie-System, CBASP). Der Anteil der Patient*innen mit pMDD lag zwischen 31% und 83%; der Anteil der Patient*innen mit Rückfall nach inkompletter Remission bei 7% bis 23%. In der Metanalyse ergab sich gegenüber jeder Kontrollgruppe ein kleiner signifikanter Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik (Hedges g = 0,34 (95% KI 0,09; 0,59); I² = 65%; N = 6, n = 1 510). In den einzelnen Studien waren die Effekte im Vergleich zu TAU und IPT moderat (g = 0,64 bis 0,75); im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie ergab sich kein signifikanter Vorteil (g = -0,29 bis 0,02). Eine Kombinationsbehandlung war einer alleinigen medikamentösen Therapie überlegen (g = 0,49 bis 0,59) 31213. Bei einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit auf Individualdatenbasis mit 3 eingeschlossenen RCT (n = 1 036), die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert wurde, lag der Anteil der Patient*innen mit pMDD zwischen 37% und 67%. Es ergaben sich Hinweise auf Vorteile der Kombinationsbehandlung gegenüber Monotherapien 31214. Die Aussagesicherheit bezüglich CBASP bei pMDD ist aufgrund methodischer Limitationen der Übersichtsarbeiten sowie der Heterogenität und Impräzision der Primärstudien sehr niedrig. Subgruppenanalysen nach diagnostischen Gruppen liegen nicht vor. Zudem nutzte die größte der eingeschlossenen Studien das später aufgrund von Sicherheitsbedenken vom Markt genommene Antidepressivum Nefazodon als medikamentöse Intervention. Auch im oben erwähnten Cochrane-Review wurde die Evidenz zu CBASP als zu schwach für Schlussfolgerungen eingeschätzt 29426.

  Evidenzbeschreibung Dysthymie

Medikamentöse Behandlung

Eine in der 2. Auflage zitierte Übersichtsarbeit zur medikamentösen Behandlung chronischer depressiver Störungen fand für die Subgruppe der Patient*innen mit Dysthymie mit SSRI im Vergleich zu Placebo eine verbesserte Ansprechrate (benefit ratio BR 1,49 (95% KI 1,29; 1,71); I² = 0%; N = 9), aber keine verbesserten Remissionsraten (BR 1,53 (95% KI 0,29; 1,80); I² = 0%; N = 9). Auf TZA sprachen dysthyme Patient*innen besser an als auf Placebo (BR 1,63 (95% KI 1,37; 1,93); I² = 0%; N = 5); eine Subanalyse für den Endpunkt Remission wurde für Dysthymie nicht berechnet. Im direkten Vergleich von SSRI und TZA fanden sich keine signifikanten Unterschiede. Die Effektgröße bezüglich der depressiven Symptomatik (SMD, Hedges d) wurde nicht untersucht 31211.

Der in der 2. Auflage zitierte Cochrane-Review zur medikamentösen Behandlung von Dysthymie wurde wegen Verletzung der Vorgaben zu Interessenkonflikten zurückgezogen und kann daher nicht mehr als empfehlungsbegründend herangezogen werden 29422.

Psychotherapie und Kombinationsbehandlung

Im Review von Cuijpers 2010 zeigte sich für psychotherapeutische Interventionen bei Dysthymie ein kleiner positiver Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik gegenüber Kontrolle (d = 0,21 (95% KI 0,02; 0,41); I² = 0%; N = 3) und ein mittlerer Effekt zugunsten einer medikamentösen Therapie (d = -0,47 (95% KI -0,75; -0,18); I² = 59%; N = 7). Eine Kombinationsbehandlung war einer alleinigen medikamentösen Therapie nicht signifikant überlegen (d = -0,04 (95% KI −0,24; 0,17); I² = 0%; N = 4). Bei Patient*innen mit Double Depression ergab sich für psychotherapeutische Interventionen ein mittlerer bis großer positiver Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik gegenüber Kontrolle (d = 0,79 (95% KI 0,15; 1,44); I² = 0%; N = 2). Vergleiche von Psychotherapie gegen medikamentöse Therapie lagen für diese Subgruppe nicht vor. Eine Kombinationsbehandlung war einer medikamentösen Therapie signifikant überlegen (d = 0,68 (95% KI 0,10; 1,25); I² = 0%; N = 2; mittlerer Effekt). Die Aussagekraft der meisten Subgruppenanalysen ist jedoch eingeschränkt, da jeweils nur wenige Studien eingeschlossen waren. Auch die Übertragbarkeit in die Versorgungspraxis ist limitiert, da die Anzahl der psychotherapeutischen Sitzungen geringer war als bei einer Richtlinien-Psychotherapie; sie schwankte in den Studien stark und lag meist zwischen 12 und 20. Bei Auswertung nach diesem Kriterium ergab sich im Prä-post-Vergleich bei ≥ 18 Sitzungen ein signifikanter Effekt für die Psychotherapie (d = 1,58 (95% KI 1,20; 1,96); N = 4) gegenüber Baseline; Subanalysen zum Vergleich mit anderen Interventionen wurden für die Anzahl der Sitzungen nicht durchgeführt 31209.

Eine Übersichtsarbeit zur Kombinationstherapie bei chronischen Depressionen fand kleine, aber statistisch nicht signifikante Effekte gegenüber einer Monotherapie. Dabei waren die Effekte in Studien mit Dysthymie geringer als bei anderen diagnostischen Subgruppen; in der Sensitivitätsanalyse erwies sich die diagnostische Subgruppe allerdings nicht als signifikanter Effektmoderator. Insgesamt waren die Ergebnisse der einzelnen Primärstudien (N = 8) sehr inkonsistent 31210.

In der Moderatoren-Analyse einer weiteren in der 2. Auflage zitierten Übersichtsarbeit hatte in einer Mischpopulation (Dysthymie N = 34, pMDD N = 9, gemischt N = 13) der Anteil der Patient*innen mit oder ohne Dysthymie einen signifikanten Einfluss auf den Vergleich der Kombinationsbehandlung mit der medikamentösen Therapie, nicht aber auf die Vergleiche medikamentöse Therapie vs. Placebo oder Psychotherapie vs. medikamentöse Therapie. In der Netzwerkmetaanalyse war eine Kombination von IPT und medikamentöser Therapie nicht effektiver als eine alleinige Antidepressiva-Behandlung bei Patient*innen mit Dysthymie 31212.

Ein in der themenübergreifenden Recherche identifizierter qualitativ hochwertiger Cochrane-Review untersuchte die Effektivität von Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei einer Mischpopulation mit persistierenden Depressionen (Dysthymie/Double Depression N = 4, pMDD/Double Depression/Rezidiv nach inkompletter Remission N = 5; gemischt N = 1). Die Rückfallrate lag unter medikamentöser Therapie bei 13,9% versus 33,8% unter Placebo (RR 0,41 (95% KI 0,21; 0,79); N = 4, n = 383; I² = 54%, moderate Evidenzqualität). Bei ausschließlicher Berücksichtigung der Studien mit niedrigem Verzerrungsrisiko war das Ergebnis nicht mehr statistisch signifikant. Die Abbruchraten waren in beiden Gruppen vergleichbar (23,0% vs. 25,5%; RR 0,90 (95% KI 0,39; 2,11); N = 4; n = 386; I² = 64%, niedrige Evidenzqualität). Es ergaben sich ebenfalls Hinweise auf Vorteile für eine Psychotherapie mit CBASP, jedoch wurde die Evidenz als zu schwach für Schlussfolgerungen eingeschätzt. Die Ergebnisse für eine Kombinationsbehandlung waren inkonklusiv. Es wurden keine Auswertungen nach diagnostischen Subgruppen durchgeführt 29426.

Eine selektiv eingebrachte Übersichtsarbeit untersuchte die Effektivität einer speziell für chronische Formen entwickelten Psychotherapie (kognitiv-verhaltenstherapeutisch-analytisches Psychotherapie-System, CBASP). Der Anteil der Patient*innen mit Dysthymie oder Double Depression lag zwischen 6% und 63%. In der Metanalyse ergab sich gegenüber jeder Kontrollgruppe ein kleiner signifikanter Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik (g = 0,34 (95% KI 0,09; 0,59); I² = 65%; N = 6, n = 1 510). In den einzelnen Studien waren die Effekte im Vergleich zu TAU und IPT moderat (g = 0,64 bis 0,75); im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie ergab sich kein signifikanter Vorteil (g = -0,29 bis 0,02). Eine Kombinationsbehandlung war einer alleinigen medikamentösen Therapie überlegen (g = 0,49 bis 0,59) 31213. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit, die in der themenübergreifenden systematischen Recherche identifiziert wurde, untersuchte CBASP auf Individualdatenbasis. In den 3 eingeschlossenen RCTs (n = 1 036) lag der Anteil der Patient*innen mit Dysthymie zwischen 33% und 63%. Es ergaben sich Hinweise auf Vorteile der Kombinationsbehandlung gegenüber einer alleinigen CBASP wie auch gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie 31214. Die Aussagesicherheit bezüglich CBASP bei Dysthymie ist aufgrund methodischer Limitationen der Übersichtsarbeiten sowie der Heterogenität und Impräzision der Primärstudien sehr niedrig. Zudem nutzte die größte der eingeschlossenen Studien das später aufgrund von Sicherheitsbedenken vom Markt genommene Nefazodon als medikamentöse Intervention.

Evidenz für internet- und mobilbasierte Interventionen bei chronischen Depressionen wurde in der entsprechenden systematischen Recherche nicht identifiziert.

  Klinische Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Depressive Störungen, die unter Behandlung länger als 2 Jahre persistieren, zählen zu den therapieresistenten Formen, so dass die entsprechenden Kombinations- oder Augmentationsstrategien infrage kommen.

Es kann in der Praxis aber auch vorkommen, dass Patient*innen erst zu einem Zeitpunkt diagnostiziert werden, zu dem die depressive Symptomatik teils schon seit Jahren besteht und damit die Kriterien für eine chronische Depression erfüllt. In diesen Fällen sind aus klinischer Sicht für die Wahl der Behandlung der Schweregrad, die Art der Symptomatik und andere individuelle Faktoren maßgeblich, so dass sich die Therapie am Vorgehen bei akuten bzw. rezidivierenden depressiven Episoden orientieren kann. Ein erster Behandlungsversuch mit einer Monotherapie erscheint im Sinne eines Stepped-Care-Ansatzes als sinnvoll, unter Berücksichtigung der Chronifizierung als Risikofaktor für Nichtansprechen. Aber auch eine sofortige Kombinationsbehandlung kommt infrage. Lediglich alleinige niedrigintensive oder Internet- und mobilbasierte Interventionen stellen aus Sicht der Leitliniengruppe keine adäquaten Optionen bei therapienaiven chronischen depressiven Störungen dar.

Eine Dysthymie beginnt oft früh, dauert jahrelang an und besteht mitunter den größeren Teil des Erwachsenenlebens. Auch wenn die Kriterien einer depressiven Störung formell nicht erfüllt sind, zieht eine Dysthymie aus Erfahrung der Leitliniengruppe ein beträchtliches subjektives Leiden und Beeinträchtigungen im beruflichen und sozialen Leben nach sich, woraus sich ein starker Behandlungsbedarf ergibt.

Die speziell für chronische Formen entwickelte CBASP kommt aus klinischer Sicht vor allem bei frühem Beginn der depressiven Störung und/oder für traumatisierte Patient*innen infrage. Aufgrund der mangelnden flächendeckenden Verfügbarkeit und weil die CBASP-Elemente auch von anderen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen genutzt werden, sieht die Leitliniengruppe keinen Bedarf für eine spezielle Empfehlung.

  Internet- und mobilbasierte Interventionen

Da die Patient*innen bei Schwierigkeiten schnell auf Internet- und mobilbasierte Interventionen (IMI) zurückgreifen können, erscheint eine wohnortnahe, niederschwellige Behandlung klinisch plausibel. Die Leitliniengruppe beurteilt IMI bei chronischen Formen jedoch als zu wenig intensiv. Hinzu kommt, dass die evidenzbasierten IMI für die Akutsituation entwickelt wurden und dem speziellen Bedarf von Patient*innen mit chronischen depressiven Störungen (noch) nicht gerecht werden. Es gibt noch keine ausreichende Evidenz, um zur Wirksamkeit bei chronischen Depressionen generell eine Aussage machen zu können. Die Leitliniengruppe verzichtet daher auf eine Empfehlung zu IMI im Bereich chronische Depressionen.