Methodik

I Einführung

Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften und Organisationen inhaltliche Eckpunkte für die Version 3 der NVL Typ-2-Diabetes konsentiert. Die Beteiligung von Patient*innen wird durch die Kooperation mit der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAG SELBSTHILFE) gewährleistet.

Im Jahr 2004 war die 1. Auflage der NVL Diabetes mellitus Typ 2 veröffentlicht worden 30262. In den darauffolgenden Jahren erfolgte eine Ausdifferenzierung zu verschiedenen Themenschwerpunkten, so dass zum Themenbereich Diabetes mellitus sechs separate Leitlinien zur Verfügung standen. Die Träger des NVL-Programms haben in der Fachbeiratssitzung NVL am 21.12.2016 beschlossen, diese NVL wieder in eine Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes zusammenzuführen. Bei der Formulierung der Schlüsselfragen, Eckpunkte und Empfehlungen zur Versorgung von Menschen mit Typ-2-Diabetes orientieren sich die Expert*innen an den Ausführungen der jeweils vorangegangenen Auflage der NVL Therapie des Typ-2-Diabetes 23863, NVL Diabetes Strukturierte Schulungsprogramme 25638, NVL Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter 24738, NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes 26174, NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter 25602 und NVL Typ-2-Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen 24679.

Die neue NVL Typ-2-Diabetes soll die Diagnostik und Behandlung des Typ-2-Diabetes vollständig abbilden sowie alle für die Primärversorgungsebene relevanten Empfehlungen zu Screening und Diagnostik von Folge- und Begleiterkrankungen. Empfehlungen zur Behandlung von Folge- und Begleiterkrankungen werden Eingang in die neue NVL finden, soweit sie alle Versorgungsebenen betreffen (auch Primärversorger*innen).

Leitlinien als Entscheidungshilfen

Bei einer NVL handelt es sich um eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung und damit um eine Orientierungshilfe im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungsvorschlägen”, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss 775.

Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss individuell unter Berücksichtigung der bei der jeweiligen Patientin beziehungsweise dem jeweiligen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und Präferenzen sowie der verfügbaren Ressourcen getroffen werden 1357.

Eine NVL wird erst dann wirksam, wenn ihre Empfehlungen bei der Versorgung von Patient*innen Berücksichtigung finden. Die Anwendbarkeit einer Leitlinie oder einzelner Leitlinienempfehlungen muss in der individuellen Situation geprüft werden nach den Prinzipien der Indikationsstellung, Beratung, Präferenzermittlung und partizipativen Entscheidungsfindung 22903, 30921.

Ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie handelt es sich bei einer NVL explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht 775.

Empfehlungsgrade

Das in Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation), modifiziert nach 22903, 30921

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen folgt, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben 27669, dem AWMF-Regelwerk Leitlinien 30921 und dem von der internationalen GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)-Arbeitsgruppe vorgeschlagenen Vorgehen 803, 12490. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Zielgruppe, individuelle Präferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag 1357.

II Zielsetzung

Nationale VersorgungsLeitlinien sollen die Versorgung von Patient*innen in Deutschland verbessern durch aktuelle wissenschaftlich begründete Empfehlungen zu Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation sowie zu einem strukturierten und optimierten Management der Erkrankung. Dazu gehört insbesondere auch eine verbesserte Kommunikation zwischen den Behandelnden über alle Sektoren- und Fächergrenzen hinaus sowie der Einbezug der Patient*innen in alle Behandlungsentscheidungen.

Darüber hinaus erhoffen sich die Autor*innen und die herausgebenden Organisationen der Nationalen VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes konkret:

• Verbesserung der Lebensqualität, der Therapiezufriedenheit und Therapieadhärenz von Menschen mit Typ-2-Diabetes durch die Einbindung der Betroffenen in wichtige diagnostische und therapeutische Entscheidungen und die Vereinbarung individueller Therapieziele, die bestmöglich der persönlichen Lebenssituation (Kontextfaktoren) entsprechen;
• Stärkung der Patientenautonomie und Förderung der Fähigkeit zum Selbstmanagement durch das Angebot adäquater Beratungs- und Schulungsprogramme;
• Unterstützung von Ärzt*innen und Patient*innen bei der gemeinsamen Auswahl der Behandlungsoptionen, die den individuellen Therapiezielen angemessenen sind, durch transparente Kommunikation von Nutzen und Schaden der einzelnen Interventionen;
• Senkung der Morbidität und Mortalität durch eine adäquate Diagnostik und den Einsatz von im Nutzen belegten Therapien;
• Verbesserung der Langzeitversorgung von Menschen mit Typ-2-Diabetes im Rahmen der eng verzahnten multidisziplinären und multiprofessionellen Zusammenarbeit durch die Festlegung wichtiger professions- und sektorenübergreifender Kommunikations-, Dokumentations- und Überweisungsanforderungen.

III Organisation und methodisches Vorgehen

Nationale VersorgungsLeitlinien erfüllen alle Anforderungen an S3-Leitlinien gemäß AWMF-Regelwerk Leitlinien 30921. Dazu gehören ein multidisziplinäres Gremium, in dem alle an der Versorgung beteiligten Fachgruppen und -disziplinen vertreten sind, ein transparentes Management von Interessenkonflikten, die systematische Recherche und Bewertung der Evidenz zu allen relevanten Fragestellungen sowie ein strukturierter, formaler Konsensprozess. Detaillierte Angaben zu dem methodischen Vorgehen sowie zu der Organisation des NVL-Programms sind im Leitlinienreport zur Version 3 der NVL Typ-2-Diabetes beschrieben 32833 (abrufbar unter www.leitlinien.de/themen/diabetes/leitlinienreport). Der Report, welcher einen essentiellen Bestandteil dieser Leitlinie darstellt, gibt darüber hinaus Informationen zur Beteiligung von Patient*innen sowie zu Verbreitungs- und Implementierungsstrategien 32833.

Hinter jeder Empfehlungsnummer ist vermerkt, ob die Empfehlung auf der kritischen Bewertung der Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche beruht oder konsensbasiert ausgesprochen wurde (e oder k). Desweiteren ist ersichtlich, ob die Empfehlung neu formuliert wurde, eine zuvor bestehende Empfehlung geprüft und angepasst ("modifiziert") wurde, oder nach Prüfung durch die Leitliniengruppe ohne Änderungen aus der vorherigen Auflage bzw. Version übernommen wurde ("bestätigt").

Inhalt

• Informationen zur aktuellen Version
  • Übersicht noch ausstehender Themen (Änderungen vorbehalten)
• 1 Epidemiologie
  • 1.1 Kritische Bewertung der Daten
  • 1.2 Prävalenz und Altersabhängigkeit
  • 1.3 Altersstruktur und Versorgungssituation der Menschen mit Typ-2-Diabetes in Deutschland
  • 1.4 Unerkannter Diabetes mellitus
  • 1.5 Diabetesbedingte Mortalität
  • 1.6 Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen
• 2 Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) und Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen
  • 2.1 Einleitung und Evidenzgrundlage
  • 2.2 Vereinbarung und kontinuierliche Überprüfung individueller Therapieziele
  • 2.3 Risikokommunikation zu Diagnose und Therapieoptionen
  • 2.4 Partizipative Entscheidungsfindung (PEF)
  • 2.5 Kontextfaktoren mit Einfluss auf die Erkrankung
  • 2.6 Therapieadhärenz
• 3 Screening und erhöhtes Diabetesrisiko
  • 3.1 Menschen mit erhöhtem Diabetesrisiko
  • 3.2 Therapeutische Konsequenzen für Menschen mit Laborwerten im Bereich des erhöhten Diabetesrisikos
• 4 Diagnostik
  • 4.1 Diagnose des Typ-2-Diabetes
  • 4.2 Kommunikation der Diagnose
  • 4.3 Überprüfung der Diagnose
  • 4.4 Screening auf Folge- und Begleiterkrankungen
• 5 Medikamentöse Therapie des Glukosestoffwechsels
  • 5.1 Einleitung und Evidenzgrundlage
  • 5.2 Allgemeine Therapieprinzipien für nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapie
  • 5.3 Algorithmus Medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes
  • 5.4 Rationale für den Algorithmus
  • 5.5 Wirkstoffe (Evidenzbeschreibung)
  • 5.6 Therapiemöglichkeiten bei höhergradiger Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min/1,73 m
  • 5.7 Weitere Blutglukose-senkende Wirkstoffe
  • 5.8 Spezifische Therapiezielfindung für Stoffwechsel, Gewicht und Bluthochdruck
  • 5.9 HbA1c-Zielkorridor
• Methodik
  • I Einführung
  • II Zielsetzung
  • III Organisation und methodisches Vorgehen
• Impressum
  • Herausgebende
  • Redaktion und Pflege
  • Korrespondenz
  • Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
  • Fassungen der Leitlinie
  • Bitte wie folgt zitieren
  • Autor*innen der Version 3
  • Methodische Begleitung und Koordination
• Anhang
  • Anhang 1 Vorbereitung für das Gespräch mit der Ärztin/dem Arzt
  • Anhang 2 Umsetzungs-Barrieren auf Seite der Behandelnden
  • Anhang 3 Durchführung und Auswertung neurologischer Tests
  • Anhang 4 Dokumentationsbögen Retinopathie
  • Anhang 5 Diagnosekriterien metabolisches Syndrom
  • Anhang 6 Beispiele für Testverfahren des geriatrischen Assessments
  • Anhang 7 WHO-5-Fragebogen und Zwei-Fragen-Test
  • Anhang 8 Risikosituationen für Gliflozin-assoziierte diabetische Ketoazidosen
  • Anhang 9 Abweichende Einschätzungen der Fachgesellschaften
• Tabellenverzeichnis
• Abbildungsverzeichnis
• Glossar
• Abkürzungsverzeichnis
• Patientenblätter
• Literatur