6 Nichtmedikamentöse Therapie

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung wurde konsensbasiert ausgesprochen und beruht auf dem ethischen Prinzip der Fürsorge. Die Erfahrungen der Leitliniengruppe mit versorgungsrelevanten Therapieprogrammen ist vielfältig, weshalb an dieser Stelle nur auf ausgewählte weiterführende Informationen verwiesen wird. Beispielhaft seien Selbsthilfegruppen, Volkshochschulen und Schulungsangebote der Krankenkassen als Anlaufstellen benannt (siehe auch Kapitel 6.9 Schulung). Die Entwicklung/Förderung sowie Evaluation strukturierter Therapiehilfen für Betroffene mit Hypertonie sieht die Leitliniengruppe als besonders relevant an.

  Weiterführende Informationen: Angebote zur gesundheitlichen Aufklärung

Relevante Angebote der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung finden sich auch in den folgenden Internetangeboten:

• www.rauchfrei-info.de
• www.nutzedeinechance.de
• www.kenn-dein-limit.de (Zielgruppe v. a. Jugendliche und junge Erwachsene)
• www.uebergewicht-vorbeugen.de (Zielgruppe Kinder und Jugendliche)
• www.aelter-werden-in-balance.de
• www.gesund-aktiv-aelter-werden.de

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung basiert auf den in der strukturierten Recherche identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten 30029, 29971, 28002, 31006 und der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Ergänzend diskutiert wurde eine nach dem Recherchezeitraum erschienene, cluster-randomisierte Primärstudie zur Salzreduktion bzw. eines Salzersatzes, mit eingeschränkter Population unter Risiko für einen Schlaganfall 32941.

Die Versorgungsrelevanz ergibt sich u. a. aus einer Publikation der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) 30736, die in einer gezielten Suche identifiziert wurde. Auf Basis der in der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS 1, 2008–2011) erhobenen Daten ergaben sich Hinweise, dass die Natriumzufuhr bei Frauen im Median bei 3,4g (IQR 2,3; 5,0) und bei Männern bei 4,0g (IQR 2,7; 5,7) lag. Gemessen wurde hierfür die Natriumkonzentration im Spontanurin von 6 959 Studienteilnehmenden. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Aufnahme von bis zu sechs Gramm Speisesalz pro Tag, was 2,4g Natrium entspricht 30814.

  Evidenzbeschreibung

Die Langzeiteffekte eines Salzersatzes bzw. einer Beratung zur Salzreduktion auf kardiovaskuläre Endpunkte untersuchten Adler et al. 30029. Die eingeschlossenen Primärstudien betrachteten normotensive (n = 3 518) sowie hypertensive bzw. gemischte Populationen (n = 3 766). In zwei Studien erfolgte eine Salzsubstitution (n = 2 589) und in drei Studien eine Beratung zur Salzreduktion (n = 1 177) Die hypertensive und gemischte Population wurden gemeinsam ausgewertet. Bei Personen mit Hypertonie konnte der systolische Blutdruck durch die Intervention gesenkt werden (MD -4,14 mmHg (95% KI ‑5,84; ‑2,43), I² = 0%, n = 3 Studien, n = 1 283 Teilnehmende). Gesamtmortalität (end of trial 224/1 308 vs. 341/1 777; RR 1,00 (95% KI 0,86; 1,15) 565 Todesfälle, I² = 0%; n = 4 Studien, n = 3 085 Teilnehmende) sowie kardiovaskuläre Mortalität (end of trial 33/1 103 vs. 73/1 553, RR 0,67 (95% KI 0,45; 1,01), I² = 0%, 106 Ereignisse, n = 3 Studien, n = 2 656 Teilnehmende) wurden nicht signifikant durch eine Beratung zur Salzreduktion beeinflusst. Zwei der eingeschlossenen Primärstudien wiesen in mehreren Kategorien ein unklares oder hohes Verzerrungsrisiko auf. Eine Sensitivitätsanalyse für das Verzerrungsrisiko wurde nicht identifiziert. 30029 Eine ergänzend betrachtete cluster-randomisierte Studie (n = 20 995 Teilnehmende, mittleres Alter 65,4 Jahre, Schlaganfall in der Historie bei 72,6%) berichtete als sekundärer Endpunkt über 39,3 Todesfälle/1 000 Personenjahre in der Gruppe mit Salzreduktion/-ersatz gegenüber 44,6 Todesfällen/1 000 Personenjahre in der Gruppe mit normalem Salzkonsum (RR 0,88 (95% KI 0,82; 0,95); p < 0,001; n = 4 172 Todesfälle gesamt 32941).

Wie sich eine natriumarme im Vergleich zu einer natriumreichen Ernährung auf den Blutdruck bei Personen mit Hypertonie auswirkt, untersuchten Graudal et al. 29971, 31006. Unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit wurden der systolische und der diastolische Blutdruck durch die natriumreduzierte Kost im Vergleich zur natriumreichen Kost gesenkt 31006. Zudem nahm der Review eine Subauswertung nach ethischer Zugehörigkeit ("white", "asian", "black") vor: Er ermittelte für die "white" Population bei einer Reduktion der mittleren Natriumzufuhr durch die Intervention von 203 mmol/d auf 65 mmol/d eine Blutdrucksenkung von SBP: MD -5,71 mmHg (95% KI -6,67; -4,74), n = 88 Studien, n = 3 998 Patient*innen; DBP: MD -2,87 mmHg (95% KI -3,41; -2,32), n = 89 Studien, n = 4 032 Teilnehmende (hohe Qualität der Evidenz) 31006. Für die anderen betrachteten Strata wurde ein Hinweis auf möglicherweise höhere Effekte bei geringerer Sicherheit der Evidenz berichtet, da weniger Studien ermittelt werden konnten – "black" Population: SBP: MD -6,64 mmHg (95% KI -9,00; -4,27); DBP: MD -2,91 mmHg (95% KI -4,52, -1,30), n = 8 Studien, n = 398 Teilnehmende bei einer Reduktion der mittleren Natriumzufuhr durch die Intervention von 195 mmol/d auf 66 mmol/d (geringe Qualität der Evidenz); "Asian" Population: SBP: MD -7,75 mmHg (95% KI -11,44; -4,07); DBP: MD -2,68 mmHg (95% KI -4,21; -1,15), n = 8 Studien, n = 254 Teilnehmende bei einer Reduktion der mittleren Natriumzufuhr durch die Intervention von 217 mmol/d auf 103 mmol/d (moderate bis geringe Qualität der Evidenz) 31006.

Längerfristige Effekte einer moderaten Salzreduktion im Vergleich zu keiner Intervention auf den Blutdruck untersuchten He et al. 28002. Die mediane Studiendauer betrug fünf Wochen (vier Wochen – ein Jahr). Die Intervention reduzierte im Vergleich zur Kontrollgruppe bei Personen mit Hypertonie den systolischen Blutdruck (MD -5,39 mmHg (95% KI -6,62; -4,15), I² = 61%, n = 21 Studien, Aussagesicherheit der Evidenz hoch) und den diastolischen Blutdruck (MD -2,82 mmHg (95% KI -3,54 to -2,11), I² = 52%, n = 22 Studien, Aussagesicherheit der Evidenz hoch). 28002

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Was hat Salz mit dem Blutdruck zu tun?"
• Patientenblatt "Welche Rolle spielen Gewicht, Ernährung und Alkohol?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung basiert auf einer in der strukturierten Recherche identifizierten systematischen Übersichtsarbeit 29960, 31010 sowie der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

Die Versorgungsrelevanz ergibt sich u. a. aus einer Publikation der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 30739, die in einer gezielten Suche identifiziert wurde. In der Studie "Gesundheit in Deutschland aktuell" (GEDA-2014/2015-EHIS) wurde anhand einer zufällig gewählten Bevölkerungsstichprobe (n = 23 791) ermittelt, dass 46,7% (95% KI 45,6; 47,9) der Frauen und 61,6% (95% KI 60,3; 62,9) der Männer einen BMI von mehr als 25 kg/m² aufwiesen. 30739 Dies bestätigt die klinische Erfahrung der Leitliniengruppe – auch für Personen, die an einer Hypertonie erkrankt sind.

  Evidenzbeschreibung

Die Effekte einer gewichtsreduzierenden Diät bei Personen mit Hypertonie untersuchten Semlitsch et al. 29960. Sie identifizierten acht Primärstudien, die verschiedene nichtmedikamentöse Interventionen, jeweils im Vergleich zu keiner Intervention, bei Personen mit einem mittleren Alter von 44 bis 66 Jahren über einen Zeitraum von sechs bis 36 Monaten betrachteten. In keiner der identifizierten Primärstudien wurde der Endpunkt Mortalität erfasst. Der Kompositendpunkt "Kardiovaskuläre Komplikationen und Wiederansetzen der antihypertensiven Therapie" wurde in einer Studie mit 294 Teilnehmenden positiv durch die Intervention beeinflusst (HR 0,70 (95% KI 0,57; 0,87) Aussagesicherheit der Evidenz sehr gering). 29960 Im Update der systematischen Übersichtsarbeit von Semlitsch et al. 2021 wurden keine neuen Studien ermittelt und die Schlussfolgerungen gegenüber den vorherigen Versionen nicht verändert 31010.

Die Auswirkungen auf den Blutdruck wurden in fünf der von Semlitsch et al. eingeschlossenen Primärstudien untersucht 29960. Durch die Intervention reduzierten sich der systolische (MD -4,5 mmHg (95% KI -7,2; -1,8), I² = 21%, n = 731, Aussagesicherheit der Evidenz gering) und diastolische Blutdruck (MD -3,2 mmHg (95% KI -4,8; -1,5), I² = 35%, n = 731, Aussagesicherheit der Evidenz gering). Auch das Körpergewicht konnte durch die Intervention im Vergleich zur Kontrolle reduziert werden (MD -4,0 kg (95% KI -4,8; -3,2); I² = 34%, 5 Studien, n = 880, Aussagesicherheit der Evidenz moderat). 29960

  Weiterführende Informationen

Für die anthropometrischen Messungen stehen u. a. der Body-Mass-Index (BMI), die Waist-to-Hip-Ratio, die Waist-to-Height-Ratio zur Verfügung. Für Referenzwerte verweist die Leitliniengruppe auf die WHO (www.who.int).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Welche Rolle spielen Gewicht, Ernährung und Alkohol?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung basiert auf der in der strukturierten sowie in einer systematischen Recherche identifizierten Evidenz und auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

Die Versorgungsrelevanz ergibt sich u. a. aus zwei Publikationen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 30811, 30812. In der Studie GEDA 2014/2015-EHIS wurde auf Basis von Selbstangaben die körperliche Aktivität in der Freizeit und bei der Arbeit erfragt. Von 18 026 Teilnehmer*innen in einem Alter zwischen 18 und 64 Jahren arbeiten 47,5% (95% KI 46,1; 49,0) der Frauen und 47,2% (95% KI 45,6; 48,8) der Männer vorwiegend im Sitzen oder Stehen 30812. Die WHO-Empfehlung zur Ausdaueraktivität in der Freizeit erfüllten 42,6% (95% KI 41,3; 43,9) der Frauen und 48,0% (95% KI 46,6; 49,4) der Männer. Die WHO-Empfehlung zur Muskelkräftigungsaktivität erfüllten 27,6% (95% KI 26,7; 28,6) der Frauen und 31,2% (95% KI 30,2; 32,3) der Männer. In diese Erhebung wurden 22 959 Teilnehmende einbezogen. 30811

  Evidenzbeschreibung

Beeinflussung klinisch relevanter Endpunkt

Die in der strukturierten Recherche identifizierte systematische Übersichtsarbeit des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) identifizierte keine Primärstudien, die patient*innenrelevante Endpunkte untersuchten 29845.

In der systematischen Recherche zur Wirksamkeit und Sicherheit von körperlicher Aktivität wurde eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, die den Einfluss auf den patient*innenrelevanten Endpunkt Mortalität untersuchte 30642. Hierin wurden sechs Kohortenstudien mit insgesamt 96 073 Teilnehmenden eingeschlossen. Die Studien wiesen eine starke Heterogenität auf, sodass die Ergebnisse narrativ zusammengefasst wurden. Die Interventionen waren hauptsächlich auf allgemeine körperliche Aktivität bzw. Freizeitaktivität begrenzt. Es ergaben sich in allen Primärstudien Hinweise für eine umgekehrte Assoziation zwischen körperlicher Aktivität und kardiovaskulärer sowie der Gesamtmortalität. 30642

Beeinflussung des Surrogatendpunktes "Blutdruck"

Die Leitliniengruppe bezieht in ihre Entscheidungsfindung auch systematische Übersichtsarbeiten ein, die den Surrogatendpunkt "Blutdruck" bei Personen mit Hypertonie untersuchten. Da in der systematischen Recherche eine Vielzahl von Publikationen identifiziert wurden, wurden vorab klinisch besonders relevante Interventionen priorisiert und die Ergebnisse dieser Arbeiten herangezogen.

Ausdauertraining: Die in der strukturierten Recherche identifizierte systematische Übersichtsarbeit des IQWiG 29845 fand acht Primärstudien, die die Auswirkungen einer Steigerung der körperlichen Aktivität auf den Blutdruck bei Personen mit Hypertonie untersuchten. In vier Studien erfolgte ein supervidiertes Ausdauertraining und in vier eine Empfehlung zur Steigerung der körperlichen Aktivität. Das mittlere Alter lag zwischen 42 und 71,3 Jahren. Wegen der Heterogenität der Primärstudien wurde auf eine gepoolte Betrachtung verzichtet. Auf Basis der Ergebnisse erkennt das IQWiG einen Anhaltspunkt für einen blutdrucksenkenden Effekt (systolischer Blutdruck). In fünf Studien reduzierte die Steigerung der körperlichen Aktivität diesen im Vergleich zur Kontrollgruppe um 5–8 mmHg. In zwei Studien reduzierte sich der SBP um 15 mmHg während es in einer Studie zu einer geringgradigen Blutdrucksteigerung kam. Hinsichtlich des diastolischen Blutdruckes ergab sich kein Anhaltspunkt für einen blutdrucksenkenden Effekt. Die Fallzahlen waren gering, und es wiesen sechs Studien ein hohes und zwei ein geringes Verzerrungspotential auf. 29845

In der systematischen Recherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die verschiedene Formen des Ausdauertrainings bei Patient*innen mit Hypertonie untersuchten 30727, 30725, 30722. Ergänzend fand sich eine weitere Arbeit in einer Update-Recherche (2021) 31012.

Die Blutdrucksenkung durch Walking im Vergleich zu keinem Trainingsprogramm bzw. keiner körperlichen Aktivität wurde aus insgesamt 73 Studien (5 763 Teilnehmende im Alter zwischen 16 und 84 Jahren) berichtet (Blutdruck (mittlere Differenz: systolisch -4,11 mmHg (95% KI -5,22; -3,01), n = 73 Studien, n = 5 060 Teilnehmende; moderate Aussagesicherheit der Evidenz; diastolisch -1,79 mmHg (95% KI -2,51; -1,07), n = 60 Studien, n = 4 711 Teilnehmende; geringe Aussagesicherheit der Evidenz) 31012.

Die Wirksamkeit von Laufen im Vergleich zu keiner Intervention wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit untersucht, die 22 Studien mit insgesamt 736 Teilnehmenden einschloss 30727. Das mittlere Alter variierte zwischen 21 und 49 Jahren. Der mittlere systolische Blutdruck in Ruhe (WMD -5,6 mmHg (95% KI -9,1; -2,1); I² = 62,2%) und der mittlere diastolische Blutdruck in Ruhe (WMD -5,2 mmHg (95% KI -9,0; -1,4) I² = 87,7%) wurden durch die Intervention gesenkt. Unerwünschte Ereignisse wurden nicht untersucht. In den Kategorien Selektionsbias und Reportingbias lag häufig ein unklares Risiko vor. 30727

Verschiedene aerobe Interventionen wurden von Cao et al. im Vergleich zu keiner Intervention bei Personen mit Hypertonie untersucht 30725. Eingeschlossen wurden 14 Studien mit 860 Teilnehmenden. Das mittlere Alter variierte zwischen 39,7 und 83,4 Jahren. Obwohl die Interventionen heterogen waren, wurden die Studienergebnisse gepoolt. Durch die Intervention verbesserten sich der systolische (MD -12,26 mmHg (95% KI -15,17; -9,34), I² = 75%, n = 13 Studien, n = 757 Teilnehmende) sowie der diastolische Blutdruck (MD -6,12 mmHg (95% KI -7,76; -4,48) I² = 59%, n = 13 Studien, n = 757 Teilehmende). Unerwünschte Ereignisse wurden nicht untersucht. Die Qualität der eingeschlossenen Primärstudien variierte zwischen gut und unklar. 30725

Der Vergleich zwischen einem Intervalltraining in hoher Intensität mit einem moderaten kontinuierlichen Training wurde von Costa et al. in einer systematischen Übersichtsarbeit vorgenommen 30722. Identifiziert wurden neun Primärstudien mit 245 Teilnehmenden mit einer Hypertonie. Die Populationen wiesen heterogene Komorbiditäten auf. Zwischen den beiden Interventionen ergab sich hinsichtlich des systolischen und des diastolischen Ruheblutdruckes kein Unterschied. Unerwünschte Effekte wurden in drei der eingeschlossenen Studien nicht untersucht, in drei Studien in den Populationen nicht vorgefunden und in drei Studien berichtet: Darunter waren drei muskuloskelettale Ereignisse, drei Ausschlüsse wegen aufgetretener Schmerzen und einem Myokardinfarkt. Als limitierend wird angesehen, dass in den Primärstudien häufig keine verdeckte Zuordnung und keine Intention-to-treat-Analyse durchgeführt wurde. 30722

Krafttraining: In der systematischen Recherche wurden zwei systematische Übersichtsarbeiten 30832, 30825 identifiziert, die Krafttraining bei Personen mit Hypertonie untersuchten.

Inwieweit ein isometrisches Handgriff-Krafttraining mit niedriger Intensität im Vergleich zu Plazebo, anderem körperlichen Training oder zu Handgriff-Krafttraining höherer Intensität den Blutdruck beeinflusst, untersuchten Loaiza-Betancur et al. 30832 Eingeschlossen wurden Personen mit Hypertonie oder Prähypertonie ab einem Alter von 18 Jahren. Es wurden zehn RCT und eine Studie mit Parallelgruppendesign identifiziert. Die Kontrollinterventionen der eingeschlossenen Studien wurden nicht beschrieben. In der gepoolten Analyse haben sich in der Interventionsgruppe Hinweise für eine leichte Senkung des systolischen (MD -5,43 mmHg (95% KI -8,47; -2,39), I² = 59%, n = 11 Studien, n = 332 Teilnehmende) und des diastolischen Blutdruckes (MD -2,41 mmHg (95% KI -4,33; ‑0,48) I²= 69%, n = 11 Studien, n = 332 Teilnehmende) ergeben. Unerwünschte Wirkungen wurden nicht untersucht. In den Kategorien Performance- und Detektionsbias wurde das Verzerrungsrisiko häufig als hoch eingeschätzt. 30832

Die Wirksamkeit eines dynamischen Krafttrainings als alleinige antihypertensive Therapie im Vergleich zu keiner Intervention untersuchten MacDonald et al. 30825 bei Personen mit Hypertonie. Eingeschlossen wurden 64 kontrollierte Studien mit Teilnehmenden (n = 2 344) ab 19 Jahren mit oder ohne kardiovaskuläre Begleiterkrankungen. Betrachtet wurden 71 Interventionen. In der Interventionsgruppe waren 28,1% hypertensiv, 52,7% prä-hypertensiv und 18,5 % normotensiv. In der Kontrollgruppe waren 29,2% hypertensiv, 56,5% prä-hypertensiv und 15,8% normotensiv. Der Vergleich von Intervention mit Kontrolle ergab in einer Metaanalyse bei hypertensiven Personen Hinweise für eine Senkung des systolischen Blutdruckes (MD -5,7 mmHg (95% KI -9,0; -2,7), n = 14 Studien) und des diastolischen Blutdruckes (MD -5,2 mmHg (95% KI -8,4; -1,9), n = 14 Studien)). In einer weiteren Metaanalyse, in der die Effekte auf den diastolischen Blutdruck in Abhängigkeit von der Studienqualität untersucht wurden, ergaben sich Hinweise, dass die Blutdrucksenkung in qualitativ höherwertigen Studien weder klinisch relevant noch signifikant war (MD -0,3 mmHg (95% KI -2,5; 2,0) n = 11 Studien). Die klinische Heterogenität ist ausgeprägt und die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien wird von den Autor*innen der systematischen Übersichtsarbeit für 25 Vergleiche als gering, für 35 Vergleiche als mittelmäßig und für 11 Vergleiche als hoch eingeschätzt. 30825

Yoga, Tai Chi, Qigong: In der systematischen Recherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Yoga, Tai Chi oder Qigong evaluierten. Die Leitliniengruppe entschied sich nach der methodischen Bewertung der systematischen Übersichtsarbeiten, die Cochrane-Reviews heranzuziehen 30646, 29997, 30647. Deren eigentliches Ziel war es, die Primär- bzw. Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen zu untersuchen. Durch die ausführliche Berichterstattung der Baselinecharakteristika war es möglich, die eingeschlossenen Primärstudien zu identifizieren, die ausschließlich Patient*innen mit Hypertonie einschlossen und die Wirksamkeit der Interventionen zu beurteilen. Aufgrund der Heterogenität der untersuchten Interventionen wurde auf ein Pooling zumeist verzichtet. Die Fallzahlen der eingeschlossenen Primärstudien waren häufig klein. Die eingeschlossenen Primärstudien wurden von den Autor*innen der systematischen Übersichtsarbeiten in den meisten Kategorien mit einem unklaren Risiko für Bias bewertet, teilweise auch mit einem hohen. 30646, 29997, 30647

Für Tai Chi 30646 und Qigong 29997 wurde jeweils ein Vergleich mit einer Kontrollgruppe ohne oder mit minimaler Intervention vorgenommen. Qigong beeinflusste in drei Studien den systolischen Blutdruck und in zwei Studien den diastolischen Blutdruck positiv – n = 2 Studien mit Betroffenen mit Hypertonie sowie n = 1 Studie mit einer allgemeinen Population 29997. Tai Chi beeinflusste in vier Studien den systolischen Blutdruck und in zwei Studien den diastolischen Blutdruck positiv 30646. Für die Intervention Yoga wurde von den Autor*innen des Cochrane-Reviews lediglich eine Primärstudie für Personen mit Hypertonie identifiziert, die die Ergebnisse der Kontrollgruppe nicht berichtete. Im Vorher-Nachher-Vergleich des systolischen und diastolischen Blutdruckes in der Interventionsgruppe ergaben sich Hinweise auf eine leichte Verbesserung. 30647 Die Effektschätzer sind in den Evidenztabellen im Leitlinienreport 31384 nachvollziehbar.

In keiner der eingeschlossenen Primärstudien der systematischen Übersichtsarbeiten wurden unerwünschte Effekte untersucht 30646, 29997, 30647.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Warum ist Bewegung gut für mich?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die Empfehlung stellt einen Expert*innenkonsens dar und beschreibt gute klinische Praxis.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Warum ist Bewegung gut für mich?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf der in der strukturierten Recherche identifizierten Evidenz 30002, 29844 und beschreibt gute klinische Praxis. In der strukturierten Recherche wurden systematische Reviews zu mehrere unterschiedlichen Interventionen identifiziert, von denen die Leitliniengruppe solche mit klinischer Relevanz auswählte.

  Evidenzbeschreibung

Die Wirksamkeit der DASH-Ernährung (Dietary Approaches to Stop Hypertension) im Vergleich zu keiner Intervention wurde vom IQWiG untersucht 29844. Identifiziert wurde ein multizentrischer RCT, der 810 Personen mit Hypertonie in einem mittleren Alter von 50 Jahren über 18 Monate untersuchte. Die DASH-Ernährung beinhaltete eine Reduktion der gesättigten Fette auf ≤ 7% der Energiemenge und des Gesamtfettes auf ≤ 25% der Energiemenge. Darüber hinaus wurde eine Ernährung mit Obst und Gemüse (9–12 Portionen/Tag) und fettarmen Milchprodukten (2–3 Portionen/Tag) angestrebt. Ergänzt wurde das Programm durch die komplexe Intervention mit den Zielen einer Kalorien-, Kochsalz- und Alkoholreduktion und einer Steigerung der körperlichen Aktivität. Das Verzerrungspotential für die Endpunkte "Änderung bezüglich einer antihypertensiven Medikation" und "Dauer und Ausmaß der Blutdruckänderung" wurde von den Autor*innen der systematischen Übersichtsarbeit als niedrig eingeschätzt. Keiner der beiden Endpunkte wurde durch die Intervention im Vergleich zur Kontrolle signifikant beeinflusst. 29844

Die Effektivität einer mediterranen Ernährung als Primär- oder Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen untersuchten Rees et al. 30002. Sie identifizierten einen RCT, der 180 Personen mit Hypertonie einschloss. Die Vergleichsintervention war eine Ernährung mit reduziertem Fettanteil. Nach zwei Jahren war das Risiko für einen Schlaganfall durch die Intervention nicht signifikant beeinflusst (Intervention (1/90) vs. Kontrolle (3/90); nicht-adjustierte RR 0,33 (95% KI 0,04; 3,14), n = 1 Studie, n = 180 Teilnehmende). Die Studien wiesen zumeist ein unklares Verzerrungsrisiko auf. 30002

  Weiterführende Informationen: Weitere Quellen

Für die Beurteilung der Nährstoffdichte fließen neben Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen auch Vitamine und Spurenelemente ein. Dazu verweist die AG auf die Angaben der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (www.dge.de).

Darüber hinaus spricht die S3-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-024.html) eine Ernährungsempfehlung zur allgemeinen kardiovaskulären Prävention aus.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Welche Rolle spielen Gewicht, Ernährung und Alkohol?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

In der strukturierten Recherche wurde eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, in der sich die Effekte einer Intervention zum Rauchverzicht auf patient*innenrelevante Endpunkte, die antihypertensive Medikation oder hinsichtlich des Surrogatparameters Blutdruck nicht bewerten ließen 29848.

Daher wurden die klinische Erfahrung sowie epidemiologische Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) 30737 und die Auswertungen der Global Burden of Disease-Studie 30735 herangezogen, die jeweils gezielt recherchiert wurden.

  Evidenzbeschreibung

Aus den Erhebungen der Studie "Gesundheit in Deutschland aktuell" 2014/2015-EHIS (GEDA 2014/2015-EHIS)" 30737 geht hervor, dass in Deutschland 20,8% der Frauen (95% KI 19,9; 21,7) und 27,0% der Männer (95% KI 25,9; 28,1) rauchen oder gelegentlich rauchen. Befragt wurden 23 960 Teilnehmenden ab 18 Jahren mit ständigem Wohnsitz in Deutschland. Es handelt sich bei den Angaben um eine Selbstauskunft 30737.

Die Auswertungen der Global Burden of Disease-Studie für das Jahr 2019 30735 weisen darauf hin, dass zu den weltweit wichtigsten Level-2-Risikofaktoren für attributable Todesfälle ein hoher systolischer Blutdruck, gefolgt von Tabakkonsum zählen – mit geschätzt 10,8 Millionen Todesfällen (19,2% (95% KI 16,9; 21,3)) beziehungsweise 8,71 Millionen Todesfällen (15,4% (95% KI 14,6; 16,2)) bezogen auf alle Todesfälle im Jahr 2019 30735

  Weiterführende Informationen: Weitere Quellen

Für die Diagnostik des Rauchverhaltens und die Interventionen gegen das Tabakrauchen wird auf die  Empfehlung der S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums verwiesen (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Warum hilft es, aufs Rauchen zu verzichten?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die in der strukturierten Recherche identifizierte Evidenz 29846, 30834, 30835 wurde als ungeeignet eingeschätzt, um die Frage zu beantworten. Für die Empfehlung wurden daher hauptsächlich die klinische Erfahrung der Leitliniengruppe sowie die epidemiologischen Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 30738 herangezogen.

Die Versorgungsrelevanz ergibt sich u. a. aus der Studie "Gesundheit in Deutschland aktuell" 2014/2015-EHIS (GEDA 2014/2015- EHIS) 30738, die auf Selbstangaben von 23 561 Personen ab 18 Jahren basiert. Mindestens wöchentlicher Konsum riskanter Alkoholtrinkmengen wurde von 13,8% (95% KI 13,0; 14,7) der Frauen und von 18,2% der Männer (95% KI 17,3; 19,1) berichtet 30738.

  Evidenzbeschreibung

Ob Interventionen, die den Alkoholkonsum reduzieren, im Vergleich zu keiner Intervention einen Nutzen auf klinisch relevante Endpunkte bei Personen mit Hypertonie haben, wurde von Acin et al. 30834 untersucht. Es wurde ein RCT mit 269 Teilnehmenden identifiziert, in dem eine kognitiv-behaviorale Intervention im Vergleich zur Kontrolle keine Auswirkungen auf die Gesamtmortalität (RR 0,72 (95% KI 0,16; 3,17) Aussagesicherheit der Evidenz gering) und auf kardiovaskuläre Ereignisse (RR 0,80 (95% KI 0,36; 1,79) Aussagesicherheit der Evidenz sehr gering) zeigte. 30834

Während die konsumierte Alkoholmenge durch die Intervention im Vergleich zur Kontrollgruppe reduziert werden konnte (MD 191,33g (95% KI 85,36; 297,30), keine Bewertung der Aussagesicherheit der Evidenz erfolgt), zeigten sich keine Unterschiede in der Reduktion des systolischen (MD -0,92mmHg (95% KI -5,66; 3,82), Aussagesicherheit der Evidenz sehr gering) und des diastolischen Blutdruckes (MD 0,98 mmHg (95% KI -1,69; 3,65), Aussagesicherheit der Evidenz gering) 30834.

Die dosisabhängigen Kurzzeiteffekte des Alkoholkonsums auf den Blutdruck wurden von Tasmin et al. 30835 bei Pati-ent*innen mit Hypertonie im Vergleich zu Plazebo untersucht. Identifiziert wurden fünf Primärstudien, die sich alle durch eine sehr geringe Fallzahl auszeichneten und die aufgrund der Heterogenität nicht gepoolt werden konnten. Die Leitliniengruppe erachtet die Aussagekraft der Ergebnisse nicht als ausreichend, um sie für die Empfehlungsbegründung heranzuziehen 30835.

Der IQWiG-Report aus dem Jahr 2011 29846 identifizierte dieselbe Primärstudie wie Acin et al. 30834.

  Weiterführende Informationen: Weitere Quellen

Für die Diagnostik und die Behandlung bei Verdacht auf alkoholbezogene Störungen wird auf die S3-Leitlinie Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung verwiesen (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-001.html).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Welche Rolle spielen Gewicht, Ernährung und Alkohol?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf der in der systematischen Recherche identifizierten Evidenz 30127, 29847 und auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

  Evidenzbeschreibung

Die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren im Vergleich zu keiner Therapie bzw. Plazebo bezüglich klinisch relevanter Endpunkte bei Patient*innen mit Hypertonie wurde in einem NICE-Review untersucht 30127. Identifiziert wurde ein RCT, die eine komplexe Intervention aus Atemübungen, Muskelentspannung und Meditation untersuchte. Die Fallzahl (n = 103) war gering und es gab nur wenige Ereignisse. Bei sehr geringer Aussagesicherheit der Evidenz errechneten sich durch die Intervention keine Effekte auf die Endpunkte Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Angina pectoris. 30127

In einem IQWiG-Report aus dem Jahr 2011 29847 wurde die Wirksamkeit von Stressbewältigungsverfahren im Vergleich zu keiner Intervention untersucht und 16 Primärstudien mit insgesamt 1 100 Teilnehmenden eingeschlossen. Die untersuchten Interventionen waren heterogen und enthielten teilweise mehrere Komponenten. Eine Einschätzung von patient*innenrelevanten Endpunkten war auf dieser Datenbasis für die Autor*innen der systematischen Übersichtsarbeit nicht möglich. 29847

Aufgrund der Heterogenität der Interventionen verzichteten die Autor*innen des IQWiG-Reports 29847 auf eine gepoolte Betrachtung der Effekte der Intervention auf den Blutdruck. Die mittlere diastolische Blutdrucksenkung variierte zwischen -10 und +1 mmHg. In 13 Studien lagen die Punktschätzer zugunsten der Intervention, in sechs Studien ergab sich eine statistisch signifikante diastolische Blutdrucksenkung. Die Punktschätzer der mittleren systolischen Blutdruckänderung variierten zwischen -12 und +10 mmHg, wobei sich in fünf Studien eine statistisch signifikante Blutdrucksenkung ergab. 29847

Die Evidenz zu Yoga, Tai Chi und Qigong ist im Kapitel 6.4 Körperliche Aktivität dargestellt.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf der in der strukturierten Recherche identifizierten Evidenz 29947, 30024, 243 sowie auf klinischen Überlegungen und dem ethischen Prinzip der Autonomie.

  Evidenzbeschreibung

Nieuwlaat et al. 30024 untersuchten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit, welche Interventionen adhärenzfördernde Effekte zeigen. Sie identifizierten einen RCT mit 197 Personen mit Hypertonie, der eine komplexe Intervention evaluierte, die eine von Krankenhauspharmazeut*innen durchgeführte Schulungsmaßnahme enthielt. Die Kontrollgruppe erhielt eine übliche Krankenhausbehandlung. Das Verzerrungsrisiko wurde von den Autor*innen der systematischen Übersichtsarbeit als gering eingestuft. Es ergaben sich Hinweise, dass durch die komplexe Intervention, der Anteil der Personen mit kontrollierten Blutdruckwerten erhöht und der Anteil derer mit geringer Adhärenz verringert werden konnten. 30024

Interventionen, die die Kontrolle des Blutdruckes bei Personen mit Hypertonie verbessern, untersuchten Glynn et al. 29947. Identifiziert wurden 20 RCT, die klinisch heterogen waren und lediglich auf einen Trend für eine Verbesserung der Blutdruckkontrolle hinwiesen (1 471/4 057 vs. 1 561/3 893; OR 0,83 (95% KI 0,75; 0,91), I = 8%, n = 7 RCT). Die Studienqualität wird von den Autor*innen des systematischen Reviews überwiegend als gering bewertet. 29947

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2004 243 hat eine Studie eingeschlossen, die Präsenzschulungen bei 110 Teilnehmenden untersuchte. Hier ergaben sich ebenfalls lediglich Hinweise, dass die Adhärenz sich durch die Intervention besserte (93% vs. 69%). Die Studie wies ein unklares Verzerrungsrisiko in den Kategorien Randomisierung und Verblindung der Endpunkterhebung auf. 243

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Leitliniengruppe verweist auf die Kapitel 5.5 Selbstmanagement und 5.2 Partizipative Entscheidungsfindung. Ziel ist es, die Betroffenen soweit möglich und gewünscht in die Entscheidungsprozesse, die die Krankheit betreffen, einzubeziehen. Aus Sicht der Leitliniengruppe ist dies besser umsetzbar, wenn Erkrankte gut über ihre Erkrankung informiert sind. Dazu bieten Schulungen eine Gelegenheit. Die Leitliniengruppe trägt daher auf Grundlage ihrer klinischen Erfahrung konsensbasiert in Tabelle 12 Aspekte zusammen, die sie für eine Schulung als wichtig erachtet. Insbesondere das Krankheitsverständnis verbessere aus ihrer klinischen Erfahrung die Adhärenz, z. B. zu einer Lebensstiloptimierung.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Soll ich an einer Schulung teilnehmen?"
• Patientenblatt "Wie messe ich meinen Blutdruck richtig?"
• Patientenblatt "Was tun, wenn der Blutdruck plötzlich viel zu hoch ist?
• Patientenblatt "Wie schaffe ich es, an meiner Behandlung dranzubleiben?"
• Patientenblatt "Wie kommt es zu Gefäßschäden und Folgeerkrankungen?"

(siehe Patientenblätter)