7 Medikamentöse Therapie

  Evidenzbasis

In die Diskussion einbezogen wurden die Ergebnisse einer strukturierten Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten – u. a. Evidenzberichte der Cochrane Collaboration 29980, 29994, 29987, 32117, 29954, 27998, 29935, 29945, 29939, 29955, 29944, 29963, 30995, 29941, 28094, 29946, 29940, 29953, 29950, 618, 29951, 29938, 30997, 29979 und des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 30126, 30124, 30122, 30125. Zusätzlich diskutiert wurde die Evidenz des Mediaktionskatalogs 2021 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) 31088.

Ergänzend erfolgten systematische Literaturrecherchen zu weiteren relevanten Schlüsselfragen 31384: Einnahmezeitpunkten (systematische Übersichtsarbeiten, randomisierte kontrollierte Studien sowie Kohortenstudien) 31275, 31001, 31272, 31276, 31271, 29956, 31269, 31270, 31261, 31264, 31262, 31267, 31273, 31265, Fixkombination mit Diuretika vs. der freien Kombination der entsprechenden Wirkstoffe (Kohortenstudien) 31331, 31326, 26087, 31309, 31330, 31312, 31316, 31328, Low-Ceiling-Diuretika-Vergleiche (systematische Übersichtsarbeiten, randomisierte kontrollierte Studien sowie Kohortenstudien) 31475, 31464, 31458, 31461, 31487, 31478, 31445, 31431, 31457, 31433. Ergänzend betrachtet wurden zwei Studien, die nach dem Recherchezeitraum erschienen sind und wertvolle Zusatzinformationen für die Diskussion lieferten (u. a. weitere Endpunkte) 33299, 32978.

Die Auswertung der Evidenz konzentrierte sich auf die für den deutschen Versorgungsalltag relevanten Wirkstoffgruppen, wobei Angiotensin-II-Rezeptorblocker (AT1-Rezeptor-Antagonisten, Sartane), Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Beta-Adrenozeptorantagonisten (Betablocker), Kalziumkanalblocker, Diuretika sowie deren Kombinationen als die größten Gruppen unter den Antihypertensiva gelten 31260, 32979. In der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland wurden 2020 dabei am häufigsten die ACE-Hemmer (6 050 Mio. therapeutische Tagesdosen (DDD)) gefolgt von den Sartanen (Gruppe der Angiotensin-II-Rezeptorblocker) (4 373 Mio. DDD), Calciumantagonisten (Kalziumkanalblocker) (2 589 Mio. DDD), Betablockern (2 192 Mio. DDD) und Diurtetika (1 935 Mio DDD) verordnet 32979.

Zudem wurden die klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe genutzt, um die Themen nach Relevanz zu priorisieren. Eine detaillierte Beschreibung der herangezogenen Evidenz findet sich in den jeweiligen Unterkapiteln.

  Evidenzbeschreibung

Zur Beschreibung der Evidenz der Wirkstoffe der ersten Wahl wurden fünf systematische Übersichtsarbeiten herangezogen 29980, 29994, 29987, 32117, 29968, wobei eine Arbeit zur nachgelagerten Bewertung der Betablocker gegenüber den Wirkstoffklassen der ersten Wahl führte (Tabelle 13) 29987. Zu den Betablockern siehe Kapitel 7.2.3 Weitere Wirkstoffklassen und spezifische Therapie. Ergänzend wurden drei weitere Übersichtsarbeiten aus der systematischen Recherche zu Low-Ceiling-Diuretika-Vergleichen herangezogen 31475, 31464, 31458.

Wirkstoffklassen

Wright et al. 2018 berichtete zur Mortalität, Morbidität, Blutdruckdifferenz sowie zu Therapieabbrüchen auf Grund von unerwünschten Wirkungen von ACE-Hemmern, Betablockern, Kalziumkanalblockern sowie Thiazid- bzw. thiazidartigen Diuretika in unterschiedlicher Dosierung (niedrig und hochdosiert) gegenüber Plazebo oder keiner medikamentösen Therapie (AMSTAR-II-Bewertung "moderate", n = 24 eingeschlossene RCT, n = 58 040 Teilnehmende, mittleres Alter 56 Jahre, mittlere Beobachtungsdauer 3–5 Jahre; Tabelle 14) 29980. Diese Arbeit fand keine den Einschlusskriterien entsprechenden Studien zu Alpharezeptorblockern (siehe Tabelle 19) sowie Angiotensin-II-Rezeptorblockern 29980. Zu Blutdruckdifferenzen von Angiotensin-II-Rezeptorblockern gegenüber Plazebo berichteten Heran et al. 2008 (maximale systolische/diastolische Blutdruckdifferenz zwischen -6/-3 mmHg und -10/-7 mmHg; Gesamtklassenschätzer systolisch -9,31 mmHg (95 % KI -10,25; -8,37)/diastolisch -6,22 mmHg (95 % KI -6,82; -5,62)) 29968.

Einen Vergleich zwischen Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) gegenüber ACE-Hemmern (ACEI) in Bezug auf die Mortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und Therapieabbruch auf Grund unerwünschter Wirkungen untersuchten Li et al. 2014 (AMSTAR-II-Bewertung "low", n = 9 Studien, wobei n = 8 Studien mit n = 10 963 Teilnehmden in die Metaanalysen eingeschlossen wurden) 29994. Für die Endpunkte wurden berichtet:

• Gesamtmortalität RR 0,98 (95% KI 0,88; 1,10), n = 5 Studien (ARB vs. ACEI)
• kardiovaskuläre Mortalität RR 0,98 (95% KI 0,85; 1,13), n = 4 Studien (ARB vs. ACEI)
• kardiovaskuläre Ereignisse RR 1,07 (95% KI 0,96; 1,19), n = 3 Studien (ARB vs. ACEI)
• Therapieabbruch auf Grund unerwünschter Wirkungen RR 0,83 (95% KI 0,74; 0,93), n = 8 (ARB vs. ACEI).

Dabei ist zu beachten, dass der Großteil der herangezogenen Daten für die Analyse der primären Endpunkte aus einer Studie stammte, die als Nichtunterlegenheitsstudie mit mehreren Studienarmen konzipiert wurde 29994.

Tabelle 14: Morbidität und Mortalität sowie Blutdruckdifferenz und Therapieabbrüche auf Grund von unerwünschten Wirkungen von ACE-Hemmern, Betablockern, Kalziumkanalblockern sowie Thiazid- bzw. thiazidartigen Diuretika gegenüber Plazebo oder keiner medikamentösen Therapie aus 29980

Chen et al. 2018 untersuchten den Vergleich der Mortalität und Morbidität zwischen Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems (RAS-Inhibitoren: ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten – Sartane, Renin-Inhibitoren – Aliskiren) gegenüber anderen Antihypertensiva (AMSTAR-II-Bewertung "moderate", n = 45 eingeschlossene RCT, n = 66 625 Patient*innen, mittleres Alter 66 Jahre, mittlere Beobachtungsdauer 1,9 Jahre; Tabelle 15) 29987. Die Qualität der Evidenz wurde dabei für 37 der eingeschlossenen Studien abgewertet, u. a. auf Grund der kleinen Studiengrößen sowie von Unterschieden in der möglichen Ergänzung weiterer Antihypertensiva im Rahmen der Therapie 29987.

Tabelle 15: Mortalität und Morbidität von RAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, Renin-Inhibitoren) gegenüber anderen Antihypertensiva aus 29987

Zhu et al. 2022 verglichen in ihrem Update einer systematischen Übersichtsarbeit Kalziumkanalblocker (CCB) und andere Antihypertensiva – darunter ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Betablocker und/oder Diuretika (AMSTAR-II-Bewertung "high", n = 23 eingeschlossene Studien, n = 153 849 Patient*innen; darunter n = 18 zu Dihydropyridin-Derivaten (wie Amlodipin, Nifedipin, Felodipin, Nisoldipin, Nicardipin, Lacidipin, Isradipin), n = 4 Studien zu anderen Kalziumkanalblockern (wie Verapamil oder Diltiazem) sowie n = 1 ohne Spezifizierung der CCB) 32117. In der Aktualisierung wurden im Vergleich zu 2010 fünf neue Studien eingeschlossen – die Ergebnisse führten zu keinen inhaltlich veränderten Aussagen gegenüber der Vorversion; teilweise wurden Konfidenzintervalle präziser und die statistische Heterogenität angeglichen (größere Fallzahl). Ergebnisse zu Gesamtmortalität, Herzinfarkt, Schlaganfall, chronischer Herzinsuffizienz, kardiovaskulärer Mortalität sowie Ereignissen und dem Blutdruck finden sich in Tabelle 16. Anzumerken ist, dass die Definition hypertensiver Personen zwischen den Studien variierten, weitere antihypertensive Wirkstoffe als ergänzende Therapie zugelassen wurden und Heterogenität bei einigen Vergleichen berichtet wurde, was bei der Interpretation der Effekte zu berücksichtigen ist 32117.

Tabelle 16: Mortalität und Morbidität sowie Blutdruckdifferenzen von Kalziumkanalblockern gegenüber anderen Antihypertensiva aus 32117

Diuretikavergleiche

Die drei herangezogenen systematischen Übersichtsarbeiten verglichen Hydrochlorothiazid (HCTZ) mit Chlorthalidon (CTLD) 31475, 31458, HCTZ mit Indapamid (INDAP) 31458 oder HCTZ mit beiden thiazidartigen Diuretika (CTLD oder INDAP) 31464. Betrachtet wurden der Blutdruck 31475, 31464, 31458 und die Serum-Kalium- sowie Natriumspiegel 31475, 31464, 31458 (Tabelle 17). Liang et al. 2017 berichteten zudem die Vergleiche zwischen den Serumkonzentrationen von Cholesterol sowie Glucose 31464.

Dineva et al. 2019 schlossen randomisierte kontrollierte Studien oder Beobachtungsstudien ein (Recherche bis Dezember 2019), wobei Personen berücksichtigt wurden, die Diuretika allein oder in Kombination erhielten und milde oder moderate, essentielle Hypertonie aufwiesen – auch Personen mit Koronarer Herzkrankheit waren zulässig 31475. Liang et al. 2017 schlossen randomisierte kontrollierte Studien oder doppelt verblindete kontrollierte Studien ein (Recherche bis Januar 2017) und betrachteten Personen mit Bluthochdruck (SBP ≥ 140 mmHg oder DBP ≥ 90 mmHg) und einer Mono- oder Kombinationstherapie 31464. Roush et al. 2015 schlossen randomisierte Studien ein (Recherchezeitraum leider nicht angegeben), wobei die Autor*innen keine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) fanden, die CTDN mit INDAP verglich und insgesamt keine RCT, die kardiovaskuläre Endpunkte im Vergleich der Diuretika berichtete 31458.

Die eingeschlossenen Kohortenstudien berichteten auch über klinische Endpunkte wie Tod oder kardiovaskuläre Ergebnisse (siehe Leitlinienreport 31384), wurden aber auf Grund der Limitationen im Studiendesign, u. a. "Residual Confounding" (z. B. "Confounding by Indication") oder "Unmeasured Confounding" an dieser Stelle nicht herangezogen.

Dineva et al. 2019 berücksichtigten für ihre Analyse Daten zu den am häufigsten genutzten Dosierungen der Diuretika, wobei 12,5–25 mg angegeben wurden und über eine Variation der Dosen für HCTZ von 12,5–100 mg/Tag sowie für CTLD von 6,25–100 mg/Tag berichtet wurde 31475.

Tabelle 17: Ergebnisse Low-Ceiling-Diuretikavergleiche 31475, 31464, 31458

Eine ergänzende Arbeit aus dem Jahr 2022 (aus dem Diuretic Comparison Project), die nach dem Recherchezeitraum erschien, wurde in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse sowie Tod betrachtet 33299. Die Ergebnisse stützen die Empfehlungen der NVL (vgl. Tabelle 13):

• kombinierter Endpunkt nach im Median 2,4 Jahren: bei n = 1 377 Patient*innen (n = 702 (10,4 %) unter Chrlorthalidon vs. n = 675 (10,0 %) unter Hydrochlorothiazid; HR 1,04 (95 % KI 0,94; 1,16); P = 0,45) 33299.

Es handelt sich um ein pragmatisches, offenes Studiendesign mit dem Ansatz, die Überlegenheit von Chlorthalidon zu prüfen 33299. Eingeschlossen wurden Patient*innen mit arterieller Hypertonie (Alter mindestens 65 Jahre) aus dem Versorgungsalltag (n = 13 523 Teilnehmende (n = 6 767 Patient*innen mit beibehaltener Therapie mit Hydrochlorothiazid vs. n = 6 756 Patient*innen, die von einer Therapie mit Hydrochlorothiazid zu einer Therapie mit Chrlorthalidon wechselten)) 33299. Anzumerken ist, dass der mittlere systolische Blutdruk zu Studienbeginn bei 139 mmHg lag und dass 15,4% (n = 1 039) der Patient*innen der Chlorthalidon-Gruppe zurück zur Therapie mit Hydrochlorothiazid wechselten sowie 3,8% der Patient*innen der Hydrochlorothiazid-Gruppe im Verlauf Chrlorthalidon erhielten 33299. Zudem berichten die Autor*innen eine erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien unter Chlorthalidon (6,0% vs. 4,4%, P < 0,001) sowie einen qualitativen Zusammenhang mit der Gruppenzuteilung und Herzinfarkt sowie Schlaganfall in der Historie der Patient*innen 33299.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Was sind die wichtigsten Medikamente?"
• Patientenblatt "Wie kommt es zu Gefäßschäden und Folgeerkrankungen?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die Empfehlung berücksichtigt die systematisch identifizierte Evidenz zur Wirksamkeit der einzelnen Wirkstoffe und deren Kombinationen und beruht auf den ethischen Prinzipien der Schadensminimierung und der Autonomie.

Ergänzend wurden zur Fragestellung der antihypertensiven Kombinations- gegenüber der Monotherapie zwei systematische Übersichtsarbeiten aus der strukturierten Recherche zur NVL Hypertonie herangezogen 30995, 30124

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Wirkstoffwahl

Zur Evidenzgrundlage der Wirkstoffklassen siehe auch die Kapitel 7.2.1 Wirkstoffklassen der ersten Wahl sowie 7.2.3 Weitere Wirkstoffklassen und spezifische Therapie. Zudem wird auf die aktuelle Version der NVL Chronische Herzinsuffizienz, der NVL Diabetes sowie der NVL Koronare Herzkrankheit verwiesen (www.leitlinien.de). Zur spezifischen Therapie bei der angegebenen Komorbidität sind im Register der AWMF spezifische und übergeordnete Leitlinien gelistet (register.awmf.org/de/start) – z. B. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke: Teil 1, S2k-Leitlinie (register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-133).

Kombinationstherapie

Die zur initialen medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie in der Leitliniengruppe diskutierten systematischen Übersichtsarbeiten/Evidenzberichte erlauben auf Grund unterschiedlicher Limitationen nur eingeschränkte Aussagen. Geringe Zahlen an eingeschlossenen Personen sowie eine begrenzte Betrachtung der Wirkstoffe und Endpunkte erschweren die allgemeine, evidenzbasierte Beurteilung einer Kombinations- gegenüber einer Monotherapie als erste Wahl bei Hypertonie.

Garjon et al. 2020 (AMSTAR-II-Bewertung "moderat") schlossen drei Studien (n = 568 Teilnehmende) zum Vergleich der Kombinationen von ACE-Hemmern mit Thiaziden oder Kalziumkanalblockern gegenüber einer antihypertensiven Monotherapie ein – wobei für die Gesamtmortalität eine RR 1,35 (95% KI 0,08–21,72), für schwere unerwünschte Wirkungen eine RR 0,77 (95% KI 0,31–1,92), für kardiovaskuläre Ereignisse eine RR 0,98 (95% KI 0,22–4,41) berichtet wurden 30995. Die Aussagesicherheit der Evidenz wurde mit "niedrig" bewertet, u. a. auf Grund von Änderungen im Studienprotokoll (in einer Studie), der ausschließlichen Analyse von Subgruppen, der Heterogenität sowie breiten Konfidenzintervallen 30995.

Der Evidenzbericht des NICE Institutes von 2019 konnte für den Vergleich einer Mono- gegenüber einer Kombinationstherapie nur für eine Auswahl der betrachteten Endpunkte Studien einschließen (AMSTAR-II-Bewertung "moderat", n = 3 Studien) 30124. Für Personen mit Hypertonie wurden keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen Mono- und Kombinationstherapie berichtet (Kreatininserumspiegel: n = 1 Studie, n = 457 Teilnehmende, hohe Qualität der Evidenz; Therapieabbruch auf Grund unerwünschter Ereignisse: n = 1 Studie, n = 418 Teilnehmende, geringe Qualität der Evidenz) 30124. Für Menschen mit Bluthochdruck und Diabetes mellitus Typ 2 wurden für diese beiden Endpunkte ebenfalls keine klinisch signifikanten Ergebnisse berichtet (Kreatininserumspiegel: n = 1 Studie, n = 481 Teilnehmende, sehr geringe Qualität der Evidenz; Therapieabbruch auf Grund unerwünschter Ereignisse: n = 2 Studie, n = 481 sowie n = 538 Teilnehmende, sehr geringe Qualität der Evidenz) – für schwere kardiovaskuläre Ereignisse eine RR 0,39 (95% KI 0,15–0,98), n = 1 Studie, n = 481 Patienten, sehr geringe Qualität der Evidenz im Vergleich der Kombinations- gegenüber der Monotherapie 30124.

Sowohl die Autor*innen der Übersichtsarbeit als auch die Leitliniengruppe bewerteten die präsentierten Daten als unzureichend, um die untersuchte Fragestellung evidenzbasiert zu beantworten. Im Algorithmus zur initialen medikamentösen Therapie sind daher sowohl die Monotherapie als auch die Kombinationstherapie konsensbasiert nebeneinander unter Beschreibung der Einflussgrößen dargestellt (Abbildung 5).

Fixkombinationstherapie

Siehe auch Empfehlung 7-5.

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen werden konsensbasiert ausgesprochen und beruhen auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Die Adhärenz zur medikamentösen Therapie, andere Arzneimittel oder weitere Faktoren beeinflussen die Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie. Potenzielle unerwünschte Wirkungen, individuelle Faktoren (z. B. eingeschränkte Sehfähigkeit oder kognitive Beeinträchtigungen) verhindern in einigen Fällen die Umsetzung der vereinbarten Therapie und beeinträchtigen die Lebensqualität der Erkrankten. Zudem führen mögliche, u. a. dosisabhängige, blutdrucksteigernde Effekte weiterer Wirkstoffe (z. B. nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), Glucocorticoide, orale Kontrazeptiva) oder eine starke Blutdrucksenkung (bspw. durch orthostatische Hypotonie) zu falschen oder übersehenen Blutdruckwerten. Eine Berücksichtigung vor Therapieanpassung kann hilfreich sein für eine erfolgreiche und sichere Therapie.

Die unterschiedlichen antihypertensiven Wirkstoffe haben zudem verschiedene Wirkprinzipien, die sich ergänzen können und damit eine geringere Dosierung beider Wirkstoffe ermöglichen. Sie fördern beispielsweise die Ausscheidung von Ionen und Wasser, was zu einem geringeren Blutvolumen führt, senken das Herzzeitvolumen, den Muskeltonus und den peripheren Gefäßwiderstand sowie die Bildung von Wachstumsfaktoren und entlasten damit durch unterschiedliche Mechanismen das Herz-Kreislaufsystem.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Wie schaffe ich es, an meiner Behandlung dranzubleiben?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Eine systematische Recherche zur Fixkombination antihypertensiver Wirkstoffe mit einem Diuretikum gegenüber der freien Kombination der Wirkstoffe lieferte Ergebnisse aus Kohortenstudien 31331, 31326, 26087, 31309, 31330, 31312, 31316, 31328 u. a. in Bezug auf die Adhärenz, wobei zwei Arbeiten den deutschen Versorgungskontext widerspiegelten 26087, 31309 (siehe auch Empfehlung 5-6). Eine ergänzende Studie aus Deutschland wurde nach dem Recherchezeitraum auf Grund ergänzend betrachteter Endpunkte herangezogen 32978.

  Evidenzbeschreibung

Ergebnisse aus der systematischen Recherche zur NVL Hypertonie (2021) nach prospektiven und retrospektiven (Kohorten-) Studien zur Schlüsselfrage der Fixkombination antihypertensiver Wirkstoffe mit einem Diuretikum gegenüber freier Kombination liefern Anhaltspunkte für den Vorteil einer Fixkombination antihypertensiver Wirkstoffe zur Förderung der Adhärenz und Persistenz 31384. Im deutschen Versorgungskontext berichteten zwei retrospektive Analysen zur Adhärenz bzw. Persistenz zur antihypertensiven Therapie (Tabelle 18) 26087, 31309. Dabei wurden aus einer Datenbankanalyse für Kombinationen mit Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB) bei Menschen mit Hypertonie (ICD-10 Code I10; n = 17 310 Teilnehmende) Adhärenzraten zwischen 72,8%–78,1% für die Fixkombination gegenüber 71,5%–76,2% für die freie Kombination je nach Kombination über zwölf Monate berichtet 31309. Aus einer weiteren Analyse von Verordnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (ohne Zuordnung der Indikation Hypertonie) gingen adjustierte Non-Persistenz- und Non-Adhärenz-Raten der initialen Kombinationstherapie mit Diuretika gegenüber der freien Therapie über einen Zweijahreszeitraum hervor 26087.

Tabelle 18: Antihypertensive Fixkombinationen mit Diuretika vs. freier Kombination, Deutschland

Auch bei der Beurteilung der Ergebnisse der Kohortenstudien sind Limitationen zu beachten, u. a. potenzielles Residual Confounding (zusätzliche Einflussfaktoren, die nicht bei der Adjustierung berücksichtigt werden konnten) sowie das Risiko für einen Selektions- bzw. Channelingbias auf Grund der Patienten-/Verordnungspräferenz von Wirkstoff(-kombinationen).

Beschrieben wurde zudem eine hohe Verordnungshäufigkeit mehrerer Wirkstoffe (Polymedikation) von bis zu sechs weiteren Substanzklassen bei den untersuchten Personen 26087. Ergänzend berichtet wurden u. a. Unterschiede in Bezug auf die soziodemografischen Charakteristika bei Personen, die Kombinationen von ARB, Amlodipin und Hydrochlorothiazid erhielten (z. B. eine höhere Anzahl an Patienten mit Komorbiditäten im Vergleich der Fixkombination gegenüber der freien Kombination) 31309. Dies kann bei der Wirkstoffauswahl und Entscheidung zur Mono- oder Kombinationstherapie ebenfalls von Relevanz sein.

Vorteile der fixen Kombination mehrerer Wirkstoffe werden u. a. in der Therapieadhärenz und Persistenz, der Senkung der Tabelettenlast sowie bei schwer einstellbarer Hypertonie gesehen, wobei unerwünschte Wirkungen sowie Risiken einer Polymedikation bei bestimmten Patient*innengruppen zu beachten sind. Vorteile freier Kombinationen begünstigen eine individuelle Therapieeinstellung, falls dies erforderlich ist (siehe auch Empfehlung 5-10).

Eine unterstützende Untersuchung aus dem deutschen Versorgungskontext, welche nach dem Recherchezeitraum publiziert wurde, stützt die These der besseren Therapieergebnisse bei schwer einstellbarer Hypertonie bzw. vorhandener Persistenz/Adhärenz durch eine Fixkombination 32978. Als Limitation ist hier u. a. zu beachten, dass ausschließlich Daten einer gesetzlichen Krankenversicherung analysiert und häufige Kombinationstherapien bei der Population untersucht wurden (z. B. Valsartan/Amlodipin/Hydrochlorothiazid-Kombinationen: n = 1,823 Patient*innen pro Vergleichsgruppe, Propensity Score Matching, Fixkombination vs. freie Kombination: Kombinierter Endpunkt aus Todesfällen und Hospitalisierungen auf Grund kardiovaskulärer Ereignisse (gesamt) HR = 0,68 (95% KI 0,61; 0,74) p ≤ 0,001) 32978. Als häufigste (Fix-) Kombinationen fanden sich in den Daten die Wirkstoffkombinationen aus Ramipril/Amlodipin, Bisoprolol/Amlodipin und Valsartan/Amlodipin, gefolgt von Valsartan/Amlodipin/Hydrochlorothiazid – wobei anzumerken ist, dass sich vor dem Matching die Zahlen an Patient*innen mit freier Kombination (n = 142 720) sowie Fixkombination (n = 52 517) deutlich unterschieden 32978. Auch hier sind häufige Komorbiditäten zu beachten (mittlerer Charlson Comorbidities Index (CCI) nach dem Matching: 2-4) sowie das Fehlen der Information zur Indikation der Wirkstoffpräparate 32978.

  Weiterführende Informationen: Weitere Empfehlungen

Ergänzend siehe auch Empfehlungen 5-6 bis 5-10 zur Adhärenz/Selbstmanagement sowie 7-15 zur Medikationsanalyse und die Kapitel 9.2 Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte sowie 9.3 Apotheker*innen.

  Evidenzbasis

Die Ergebnisse einer systematischen Recherche zum Vergleich der morgendlichen gegenüber einer abendlichen Einnahme (14. Juni 2021 31384) lassen nach Einschätzung der Leitliniengruppe keine Ableitung einer spezifischen Empfehlung zu. Neben den benannten patientenindividuellen Faktoren sind Limitationen im Studiendesign, Heterogenität sowie eingeschränkt zu betrachtende klinische Ergebnisse von Relevanz.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung stellt einen Expert*innenkonsens dar und beruht auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Indirekt wird die Evidenz zur Evaluation der genannten Risikoscores herangezogen (siehe dort). Eine systematische Recherche zum Stellenwert der einzelnen Scores und deren Vergleichbarkeit wurde nicht durchgeführt, da es nicht die Zielstellung der Leitliniengruppe war, einzelne Scores bevorzugt zu empfehlen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

In der Versorgungspraxis werden unterstützend Scores zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos eingesetzt, die aus Evaluationsinstrumenten abgeleitet werden. Hintergründe sind hier zumeist Kohortenstudien, die epidemiologische Abschätzungen zu einzelnen Risikofaktoren ermöglichen. Die individuelle Risikoeinschätzung ist komplex und beinhaltet mehrere Faktoren. Einige Scores wurden in der Empfehlung beispielhaft benannt:

• der arriba Score als Entscheidungshilfe im hausärztlichen Bereich (arriba-hausarzt.de);
• die European SCORE Risk Charts als Einschätzungshilfen aus dem kardiovaskulären Fachbereich (www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts)* und
• der PROCAM-Test zur Risikobestimmung für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall, abgeleitet aus einer Beobachtungsstudie (www.assmann-stiftung.de/procam-studie).

* Score2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2) – zur Abschätzung des 10-Jahresrisikos kardiovaskulärer Erkrankungen in Europa, siehe auch 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337 ESC GUIDE-LINES doi:10.1093/eurheartj/ehab484 oder SCORE2-OP (older persons)

  Evidenzbeschreibung

Zur Beschreibung der Evidenz der weiteren Wirkstoffklassen wurden zehn systematische Übersichtsarbeiten herangezogen 29980, 29954, 27998, 29935, 29945, 29939, 29955, 29944, 29963, 30126. Zudem wird auf die aktuelle Version der NVL Chronische Herzinsuffizienz, der NVL COPD, der NVL Typ-2-Diabetes sowie der NVL Chronische KHK verwiesen (www.leitlinien.de). Die Angaben zu häufigen unerwünschten Wirkungen bilden in ihrer Relevanz die klinische Erfahrung ab und begründen sich zumeist in der Pharmakologie.

Die herangezogenen Übersichtsarbeiten zu den in Tabelle 19 benannten Wirkstoffklassen berichten über blutdrucksenkende Effekte (Tabelle 20).

Betablocker haben für Patient*innen mit Komorbiditäten eine Relevanz (siehe Tabelle 19), wobei in der gesetzlichen Krankenversicherung v. a. Beta-1-selektive Betarezeptorblocker verordnet werden (in 2020: 1 923 Mio. DDD; 95% des Gesamtverordnungsvolumens von Betablocker-Monopräparaten 32979). Die Verordnungshäufigkeit von Betablocker-Monopräparaten insgesamt nimmt dabei zu – am häufigsten finden sich unter ihnen die Wirkstoffe Metoprolol (851 Mio. DDD) und Bisoprolol (840 Mio. DDD) 32979. In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Kombinationen von Betablockern mit abnehmender Verordnungshäufigkeit beschrieben (siehe auch 32979).

Zu Dihydralazin und Minoxidil wurde in der strukturierten Recherche keine direkte Evidenz ermittelt. Kandler et al. 2011 untersuchten Hydralazin gegenüber Plazebo in der Monotherapie und schlossen keine randomisierte kontrollierte Studie ein, berichteten aber u. a. über klinische Erfahrungen in der antihypertensiven Therapie bei bestimmten Patient*innengruppen (Komorbidität Herzinsuffizienz) oder schwangeren Hypertoniepatient*innen 29963. Sie weisen auf ein verstärktes Monitoring und die Beachtung potenziell relevanter Risikofaktoren hin (z. B. Reflextachykardie) 29963. Zu Minoxidil als antihypertensiven Reservewirkstoff fand ein Evidenzbericht des NICE keine randomisierte kontrollierte Studie, die den Einschlusskriterien entsprach – wobei primär kardiovaskuläre Endpunkte sowie Lebensqualität betrachtet wurden 30126.

Die Leitliniengruppe führt Minoxidil sowie Dihydralazin zur Senkung des Blutdrucks als Reservewirkstoff auf (Tabelle 20). Begründet wird dies u. a. durch langjährige klinische Erfahrungen, existierende Cross-over-Studien zu Effekten auf den Blutdruck sowie die pharmakologische Wirkung an der glatten Muskulatur, was u. a. den peripheren Gefäßwiderstand senkt (Vasodilatation). Bei Dihydralazin wird die Senkung des Gefäßwiderstands in Gehirn und Nieren hervorgehoben, wobei die Nierendurchblutung während einer Langzeitbehandlung aufrechterhalten wird. Es wird aber auf die Kombination mit weiteren Antihypertensiva, u. a. zur Verringerung von potenziellen Risiken, sowie ein verstärktes Monitoring hingewiesen.

Tabelle 20: Effekt auf den Blutdruck (weitere Wirkstoffklassen)

  Evidenzbasis

Die Definition beruht auf der Definition aus den systematisch recherchierten Therapiestudien und den Begründungen der ESC/ESH Guidelines 29779 sowie der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Wird der Zielblutdruck nicht erreicht, kann dies unterschiedliche Gründe haben. Vor der Anpassung oder der Erweiterung der Therapie sieht die Leitliniengruppe einen Ausschluss einer Pseudohypertonie (z. B. durch Weißkittelhypertonie, blutdrucksteigernde Begleitmedikation) und der sekundären Hypertonie als relevant an (siehe Kapitel 3.2 Sekundäre Hypertonie), deren Behandlung an dieser Stelle nicht detailliert beschrieben wird. Dies dient insbesondere dazu, eine unnötige Intensivierung der antihypertensiven Basistherapie zu vermeiden, wenn andere, kausale Maßnahmen zur Blutdrucksenkung beitragen können. Wird eine therapieresistente Hypertonie bestätigt, werden die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie im Algorithmus medikamentöse Therapie (Abbildung 5) gegeben. Diese basieren auf der Tabelle 19 sowie der dazugehörigen Evidenz unter der Evidenzbeschreibung.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Was tun, wenn die Medikamente nicht wirken?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Das Statement beruht auf den systematischen Recherchen zu Empfehlung 5-2 sowie auf einer nach Ende des Recherchezeitraums erschienen Studie (Handsuche) zu Blutdruckzielwerten in der Schwangerschaft 32779.

  Evidenzbeschreibung

Zu den Blutdruckzielwerten siehe Evidenzbeschreibung zu Empfehlung 5-2.

Zur Frage des optimalen Blutdruckzielwertes in der Schwangerschaft wurde eine randomisierte kontrollierte Studie eingebracht, die nach Ende des Recherchezeitraums erschienen war 32779. Dort zeigte sich ein Vorteil für einen Zielblutdruckwert von < 140/90 mmHg vs. < 160/105 mmHg für die Endpunkte Präeklampsie (n = 272 (23,3%) vs. n = 336 (29,1%); aRRi 0,80 (95% KI 0,70; 0,92); n = 1 RCT n = 2 408 Patient*innen) und Frühgeburt (n = 143 (12,2%) vs. n = 193 (16,7%); aRRi 0,73 (95% KI 0,60; 0,89); n = 1 RCT n = 2 408 Patient*innen) bei jeweils moderater Aussagesicherheit der Evidenz.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Insbesondere die Autor*innen der S2k-Leitlinie "Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen" (AWMF-Register-Nr. 015-018, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html) weisen darauf hin, dass die unzureichende präkonzeptionelle Einstellung der Hypertonie ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Schwangerschaftskomplikationen ist.

Auch nach der Entbindung gelten die individuell vereinbarten Therapieziele; es gibt auch durch die Stillzeit keinen Anlass, von diesen Zielen abzuweichen (vgl. auch S2k-Leitlinie "Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen" (AWMF-Register-Nr. 015-018, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html). 

Die Leitliniengruppe weist auf geeignete/validierte Messgeräte und entsprechende Analogwerte hin, die insbesondere bei Neuanschaffung von Relevanz sind, da nur wenige Geräte eine Validierung für die Schwangerschaft aufweisen. Informationen finden sich unter anderem bei der Deutschen Hochdruckliga (www.hochdruckliga.de/betroffene/blutdruckmessgeraete).

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf zwei systematischen Übersichtsarbeiten der Recherche 29972, 32159 sowie der langjährigen klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe und den Auswertungen des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin (Embryotox) zur Sicherheit in der Schwangerschaft.

  Evidenzbeschreibung

Nifedipin und Labetalol/Metoprolol sind Alpha-Methyldopa in der Schwangerschaft überlegen bei der Verhinderung schwerer Hypertonien (RR 0,70; (95% KI 0,56; 0,88); n = 11 RCT, n = 638, Aussagesicherheit der Evidenz über alle Wirkstoffgruppen moderat) 29972.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Durch eine antihypertensive Therapie werden Episoden von schweren Hypertonien in der Schwangerschaft reduziert (RR 0,49 (95% KI 0,40; 0,60); n = 20 Studien, n = 2 558 Patient*innen; moderate Aussagesicherheit der Evidenz) 29972. 

Die längste Erfahrung bezüglich einer Anwendung in der Schwangerschaft besteht bei Alpha-Methyldopa, allerdings kaum im 1. Timenon.

Die Datenlage zur Anwendung im 1. Trimenon ist bei den drei Arzneistoffen der Tabelle 21 sehr unterschiedlich und bei Metoprolol mit Abstand am höchsten/besten. Die publizierten Erfahrungen mit Metoprolol liegen bei weit mehr als 5 000 Schwangerschaften, mit Alpha-Methyldopa bei 300 bis 600 Schwangerschaften sowie einer langen Anwendungserfahrung bzw. Verfügbarkeit auf dem Arzneimittelmarkt. Mit Nifedipin bestehen Erfahrungen mit weniger als 150 nachverfolgten/publizierten Schwangerschaften im 1. Trimenon aus drei Studien.

Die publizierten Daten zur Antihypertensivaanwendung in der Schwangerschaft finden indirekt Anwendung zur Einschätzung der medikamentösen Therapie bei Kinderwunsch. Ergänzende Daten aus Beobachtungsstudien und Registerstudien helfen bei der individuellen Entscheidungsfindung in der Schwangerschaft (www.embryotox.de).

  Weiterführende Informationen: Vorbestehende Therapie

Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass Therapieentscheidungen bei Kinderwunsch individuell getroffen werden und bestehende präkonzeptionelle Therapien bspw. mit einer 3-fach Kombination inklusive Hydrochlorothiazid nach der NVL Hypertonie (Empfehlung 7-1) bei schwerer Hypertonie unter engem Monitoring unter Abwägung der Vor- und Nachteile beibehalten werden können (siehe auch Empfehlung 7-2). Die Leitliniengruppe empfiehlt, niedrig dosiertes Hydrochlorothiazid bei eingestellten Patient*innen mit Kinderwunsch nicht unkritisch abzusetzen. Eine Anpassung der Therapie in der Schwangerschaft erfolgt ebenso individuell unter Beachtung der Kontraindikationen (www.embryotox.de).

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Was mache ich bei Kinderwunsch und möglicher Schwangerschaft?"

(siehe Patientenblätter)

  Weiterführende Informationen: Risikoeinschätzung

Risikoeinschätzung der antihypertensiven Therapie in der Schwangerschaft

Zur Risikoeinschätzung der medikamentösen Therapie der Hypertonie in der Schwangerschaft wird auf das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin www.embryotox.de verwiesen. Hier werden neben Studiendaten auch Pharmakovigilanzdaten analysiert. Neben randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit sind größere Beobachtungsstudien sowie Registerstudien besonders für schwangere Patient*innen von Relevanz für die Beurteilung der Sicherheit. Hinzuweisen ist insbesondere darauf, dass RAS Inhibitoren fetotoxisch sind und nach Rücksprache mit dem Arzt/der Ärztin spätestens bei Feststellung der Schwangerschaft umgestellt werden sollten (S2k-Leitlinie "Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen", Register-Nr. 015-018, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html, Embryotox, www.embryotox.de).

Patienteninformation

Ergänzend verweist die Leitliniengruppe auf ein Patienteninformationsblatt zur Arzneimitteltherapiesicherheit in der Schwangerschaft (www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/AMTS/Aktionsplan/Aktionsplan-2021-2024/docs/M02-Patienteninformationen.pdf).

  Evidenzbasis

Die Definition, die Empfehlungen sowie die medikamentösen Handlungsoptionen stellen einen Expert*innenkonsens dar und beruhen auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Unterstützend wurden die Vorüberlegungen bzw. Einschlusskriterien aus einer systematischen Übersichtsarbeit 29979 sowie die Begründungen internationaler Leitlinien 29779, 31799 herangezogen.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Für die Blutdruckmessung verweist die Leitliniengruppe auf Tabelle 4, wobei eine Bestätigungsmessung sinnvoll erscheint; bei einer hypertensiven Entgleisung ggf. auch in der Dreifachmessung. Beim hypertensiven Notfall können möglicherweise auch geringere Blutdruckwerte als die in der Abbildung benannten einen Handlungsbedarf bedingen, beispielsweise bei Verdacht auf Präeklampsie. Auch weitere potenzielle Endorganschäden können von Relevanz sein, insbesondere ein Aortenaneurysma sowie eine Retinopathie. Der Algorithmus dient als praktische Orientierungshilfe für die Versorgung.

Handlungsoptionen bei hypertensiver Entgleisung beschreibt die Leitliniengruppe in den Empfehlungen 7-11 bis 7-14, wobei bei der Beurteilung der Handlungsdringlichkeit und des weiteren Vorgehens die individuelle Situation der Betroffenen zu berücksichtigen ist (u. a. Angstsymptomatik, Schmerzen). Prinzipiell gilt auch bei einer hypertensiven Entgleisung der Algorithmus zur medikamentösen Therapie (Abbildung 5). Dosierungen und Dosierintervalle sowie die Dauer der medikamentösen Therapie richten sich dabei nach dem Bedarf der Betroffenen, der Vortherapie, dem Ansprechen auf die Wirkstoffe sowie möglichen Begleitumständen. Eine Überprüfung und ggf. Anpassung der Dauertherapie nach der Akutsituation erscheint sinnvoll. Erscheint eine akute, moderate Blutdrucksenkung sinnvoll, so stellt die Gabe von schnellwirksamem Glyceroltrinitrat zusammen mit dem stark verzögert wirkenden Amlodipin nach Erfahrung der Leitliniengruppe eine praktikable Behandlungsmöglichkeit dar.

Ein hypertensiver Notfall benötigt eine schnellstmögliche, aber schonende blutdrucksenkende Behandlung, um akute Endorganschäden zu vermeiden bzw. eine Verschlechterung zu verhindern (z. B. an Herz, Gehirn, Nieren). Zumeist wird eine intravenöse antihypertensive Behandlung neben weiteren notfall- bzw. intensivmedizinischen Maßnahmen notwendig; ebenso eine intensive Beobachtung bzw. ein Monitoring.

Die in Tabelle 22 aufgeführten Wirkstoffe werden als medikamentöse Therapieoptionen durch die Leitliniengruppe benannt. Sie richten sich nach den aktuell im deutschen Versorgungskontext verfügbaren Wirkstoffen und stellen Erfahrungswerte dar. Die in der Recherche identifizierte Evidenz ist wegen der unten genannten Limitationen nach Einschätzung der Leitliniengruppe nur bedingt nutzbar.

Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte zur schnellen Blutdrucksenkung Nitroprussid sowie weitere antihypertensive Wirkstoffklassen zum Einsatz in einer hypertensiven Notfallsituation (Nitrate (n = 9 Studien), ACE-Hemmer (n = 7 Studien), Kalziumkanalblocker (n = 6 Studien), Alpharezeptorblocker (n = 4 Studien), Diuretika (n = 3 Studien), direkte Vasodilatatoren (Diazoxid, Hydralazin, (n = 2 Studien), Dopaminrezeptoragonisten (n  =  1 Studie), Betablocker (n = 0 Studien)) 29979. Die Notfallsituation bedingt Limitationen für klinische Studien, weshalb die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit unter Berücksichtigung z. B. der kleinen Studiengröße (größte Studie mit n = 133 Patient*innen) bzw. der Beobachtungsdauer (längste Studiendauer zehn Tage) vorsichtig zu interpretieren sind.

  Patientenmaterialien

• Patientenblatt "Was tun, wenn der Blutdruck plötzlich viel zu hoch ist?"

(siehe Patientenblätter)

  Evidenzbasis

Die Empfehlung stellt einen Expert*innenkonsens dar und beschreibt gute klinische Praxis. Auf eine systematische Recherche wurde verzichtet, weil sie nicht auf Wirksamkeitsannahmen beruht, sondern ihr übergeordnete Sicherheitsüberlegungen zugrunde liegen. Die zitierte Literatur entstammt einem strukturierten Prozess und wurde durch Mitglieder der Leitliniengruppe eingebracht.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Eine Medikationsanalyse, bspw. die pharmazeutische Dienstleistung Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation, beinhaltet neben der Arzneimittelerfassung eine pharmazeutische Arzneimitteltherapiesicherheits-Prüfung auf arzneimittelbezogene Probleme (ABP). Diese werden bewertet und soweit wie möglich gelöst (ggf. mit Rücksprache mit den behandelnden Ärzt*innen).

Ein ABP sind dabei Interaktionen. Es gibt unterschiedliche Interaktionen bei Polymedikation, die aber nicht immer von Relevanz für die jeweils Betroffenen sind. Interaktionen werden unter anderem als Gründe für Krankenhauseinweisungen angeführt, die vermeidbar sind.

Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Arzneistoffen können pharmakodynamischer oder pharmakokinetischer Natur sein. Bei der Metabolisierung sind Interaktionen meistens durch Cytochrom P450 (CYP), P-Glykoprotein (P-gp, Efflux Transporter) oder Organo-Anion-Transporter (OATP, Influx-Transporter) vermittelt. Wechselwirkungen äußern sich z. B. in einer Verlängerung der QTc-Zeit, einer Änderung des Kaliumspiegels oder in einer synergistischen Senkung des glomerulären Perfusionsdrucks.

Bei den CYP und OATP Interaktionen sind die interindividuellen Unterschiede groß, so dass eine Genotypisierung prinzipiell sinnvoll scheint 31368, 31369, 31370. Übersichtsarbeiten von Oliveira-Paula et al. 2019 und Rysz et al. 2020 beschäftigen sich mit der vorhandenen Evidenz zur Pharmakogenomik bei Hypertonie sowohl bei der Metabolisierung, als auch beim pharmakodynamischen Effekt und somit dem zu erwartenden Ansprechen auf die Therapie 31372, 31371. Ein polygenetischer Hintergrund und eine inkonsistente Studienlage unterstützen eine Translation der Ergebnisse zu einer personalisierten medikamentösen Blutdrucktherapie gegenwärtig allerdings noch nicht.

Interaktionen sind gut erforscht und bei Polymedikation häufig, aber nicht immer relevant. Die Bedeutung der Interaktionen steigt spätestens dann, wenn mehr als zwei Wirkstoffe auf einen Parameter oder auf ein Organ einwirken 31374. Dies können auch Wirkstoffe der Selbstmedikation sein (z. B. Nichtsteroidale Antirheumatika bzw. Antiphlogistika – NSAR).

Dieses Unterkapitel fokussiert auf häufigen Wechselwirkungen im Bereich der Medikation mit Antihypertensiva, wobei diese beispielhaft benannt sind (Tabelle 23). Eine vollumfängliche Nennung im Kapitel erscheint nicht sinnvoll/möglich und hängt von weiteren Faktoren ab (z. B. Komorbidität und damit unterschiedlicher Ko-Medikation). Zudem wird die entsprechende Fachexpertise zur Einschätzung der Relevanz sowie der patient*innenindividuellen Faktoren als wichtig erachtet.

Ein interprofessioneller Austausch im Rahmen einer Medikationsanalyse durch Ärzt*innen und Apotheker*innen sowie die Einbindung weiterer Gesundheitsberufe kann dabei hilfreich sein, wird aber nicht immer notwendig (s. a. Kapitel 5 Partizipative Entscheidungsfindung und Therapieplanung; Hausärztliche Leitlinie: Multimedikation – Registernummer 053-043 (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-043.html); Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland (AMTS) (www.akdae.de/AMTS/Aktionsplan/Aktionsplan-2021-2024/index.html)). Weitere Beweggründe für eine Medikationsanalyse werden auch durch Fragestellungen im Kapitel 5.4 Adhärenz sichtbar (vgl. auch Empfehlung 9-4).

  Weiterführende Informationen: Pharmazeutische Dienstleistungen

Arbeitshilfen und Informationen zur pharmazeutischen Dienstleistung Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation stellt der Deutsche Apothekerverband e. V. bereit: www.abda.de/pharmazeutische-dienstleistungen/erweiterte-medikationsberatung-bei-polymedikation.

  Tabelle 23: Auswahl potenziell relevanter Arzneimittelwechselwirkungen mit Antihypertonika

Tabelle 23: Auswahl potenziell relevanter Arzneimittelwechselwirkungen mit Antihypertonika