Ein Programm von Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
NVL Hypertonie (2023)

8 Invasive Therapie

8.1 Renale Denervation

Empfehlung

8-1 | e | neu 2023

Wenn Patient*innen mit Hypertonie das individuelle Therapieziel trotz Ausschöpfen der leitliniengerechten Therapie (Medikation und Lebensstil) nicht erreichen, kann eine renale Denervation angeboten werden.

Offene Empfehlung
RationaleRationale

Die Leitliniengruppe schätzt die Aussagesicherheit der Evidenz als gering ein für die Verbesserung der Blutdruckzielwerte durch die renale Denervation (Abwertung wegen fehlender Präzision und Risk of Bias Bewertung) 32566, 32560, 32558, 32567, 32559, 32562, 32568, 32589, 32554, 32564, 32556, 32569, 32557, 32549, 32551, 32547, 32550, 32592, 32548, 32613.

Über die Studien zeigt sich relativ konsistent die Tendenz zu einer Blutdrucksenkung in den ersten Monaten nach Intervention in einem Umfang, der als klinisch relevant eingeschätzt wird (siehe auch Tabelle 24). Es ergeben sich keine Hinweise auf relevante Komplikationen und andere unerwünschte Wirkungen. Die Gruppe schätzt auf Grundlage der vorliegenden Daten die Intervention als sicher ein, sofern sie gemäß geltender Qualitätsanforderungen durchgeführt wird (siehe auch Empfehlung 8-2).

Eine mögliche Indikation für die renale Denervation sieht die Leitliniengruppe, wenn individuelle Therapieziele nach dem Ausschöpfen einer leitliniengerechten Therapie nicht erreicht werden können. Dazu zählen einerseits Menschen mit optimal therapierter, weiterhin therapieresistenter Hypertonie (siehe Definition 7-7), aber auch solche, die leitliniengerechte Maßnahmen nicht tolerieren (nicht vertragen oder ablehnen, bzw. bei Vorliegen von Nonadhärenz siehe auch Empfehlung 5-6 bis 5-9).

Die Formulierung "kann angeboten werden" weist ausdrücklich auf die Notwendigkeit, durch angemessene und verständliche Aufklärung eine informierte Entscheidung zu ermöglichen (siehe auch Kapitel 5 Partizipative Entscheidungsfindung und Therapieplanung). Der offene Empfehlungsgrad (kann) ist mit der insgesamt geringen Qualität der Evidenz und den individuell unterschiedlichen Präferenzen in Bezug auf Nutzen-Schadenabwägung einer invasiven Maßnahme begründet.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Zur Wirksamkeit und Sicherheit der renalen Denervation (Radiofrequenzablation, Ultraschallablation, chemische Denervation mittels Ethanol) erfolgte eine Recherche nach Primärstudien, welche die renale Denervation bei therapieresistenter arterieller Hypertonie gegenüber einer Scheinintervention oder einem etablierten Standardverfahren untersuchten 32566, 32560, 32558, 32567, 32559, 32562, 32568, 32589, 32554, 32564, 32556, 32569, 32557, 32549, 32551, 32547, 32550, 32592, 32548, 32613. Ergänzend diskutierte die Leitliniengruppe eine systematische Übersichtsarbeit (AMSTAR-II-Bewertung "high") 31976.

 Evidenzbeschreibung Evidenzbeschreibung

Bei den eingeschlossenen Studien wurden als primär relevante Endpunkte der Blutdruck sowie Sicherheitsparameter betrachtet (Tabelle 24), gegebenenfalls ergänzend aus vergleichenden Kohortenstudien: Tod sowie kardiovaskuläre Morbiditätsendpunkte (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen).

Es wurden 20 Publikationen zu 11 randomisierten kontrollierten Studien (siehe auch Evidenzzusammenfassung und Evidenztabellen) eingeschlossen, darunter eine nicht-vergleichende Betrachtung aus Registerdaten (n = 2 der 20 Publikationen), u. a. auf Grund von ergänzenden Sicherheitsparametern zu bestehenden Studienpopulationen der Einschlüsse.

Wichtige Limitation war dabei eine mögliche zusätzliche Medikation (nach vordefinierter Beobachtungszeit) bzw. wenn das Therapieziel nicht erreicht wurde (Eskalation). Dies kann nach längerer Beobachtung mögliche Effekte der renalen Denervation maskieren; der Umgang mit zusätzlicher Medikation war über die Studien uneinheitlich.

Eingeschlossen wurden nur Studien mit dem aussagekräftigsten Design (Vergleich mit einer Sham-Intervention). Über die Studien zeigt sich relativ konsistent die Tendenz zu einer Blutdrucksenkung in den ersten Monaten nach Intervention in einem Umfang, der als klinisch relevant eingeschätzt wird (Tabelle 24). Wegen der geringen Teilnehmerzahlen und teils schwieriger Gruppengrößen (z. B. 2:1-Randomisation bei ohnehin geringer Teilnehmerzahl) erreichen diese Tendenzen nicht in allen Studien Signifikanzniveau. U. a. wegen der Möglichkeit der Anpassung der medikamentösen Therapie im Studienverlauf zeigen sich nicht in allen Studien nach mehr als sechs Monaten noch Therapieeffekte. In den Studien mit durchgehend niedrigem Verzerrungsrisiko sind die Effekte am ausgeprägtesten. Die Präzision der Effekte ist dabei als gering einzuschätzen.

Die Populationen der Studien sowie die untersuchten Interventionen entsprechen dabei genau der Fragestellung, so dass von ausgeprägter Direktheit auszugehen ist. (Zwei Studien, die auch therapie-naive Patient*innen einschlossen, wurden nicht weiter in die Betrachtung einbezogen).

Insbesondere wegen der fehlenden Präzision der Effektschätzer und Einschränkungen bei der Risk of Bias Bewertung schätzt die Gruppe die Qualität der Evidenz für die Blutdrucksenkung (Surrogatendpunkt) als gering ein. Für eine Bewertung des Einflusses auf "harte" Endpunkte sind die Teilnehmerzahlen, die Beobachtungszeiten und die (zu erwartenden) Ereignisraten zu gering.

Weder aus den RCT noch aus den zusätzlich für diesen Endpunkt herangezogenen Register-Daten (n = 997) ergeben sich Hinweise auf relevante Komplikationen und andere relevante unerwünschte Wirkungen. Die Gruppe schätzt auf Grundlage der vorliegenden Daten die Intervention als sicher ein, sofern sie gemäß geltender Qualitätsanforderungen durchgeführt wird (siehe auch Empfehlung 8-2).

Tabelle 24: Zusammenfassung der primären Ergebnisse der eingeschlossenen Studien

Studienname

Primäre(r) Endpunkt(e)

Sicherheit

RADIANCE-HTN SOLO, NCT02649426

32566, 2020, 12-Monate

32560, 2019, 6-Monate

32558, 2018, 2-Monate

ambulanter systolischer Blutdruck (Tag), mmHg (SD)

  • Mittlerer Blutdruck, mmHg (SD)
    • 2 Monate: n = 74 vs. n = 72 (ITT)
    • 141,9 (11,9) vs. 147,9 (13,3) 32558
  • Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (95% KI), adjustiert
    • 12 Monate (+SSAT): n = 65 vs. n = 67
      -2,3 (-5,9; 1,3); P = 0,201 32566
    • 6 Monate (+SSAT): n = 69 vs. n = 71
      -2,3 (-6,0; 1,5); P = 0,242 32560, adjustiert für Baselinecharakteristika
      -4,3 (-7,9; -0,6), P = 0,024 32560, adjustiert für Baselinecharakteristika und Medikation
    • 2 Monate: n = 74 vs. n = 72
      -6,3 (-9,4; -3,1), P = 0,0001 32558
  • Differenz zu Baseline innerhalb der Gruppen (RD vs. SI), mmHg (SD)
    • 12 Monate (+SSAT): n = 65 vs. n = 67
      -16,5 (12,9) vs. -15,8 (13,1) 32566
    • 6 Monate (+SSAT): n = 69 vs. n = 71
      -18,1 (12,2) vs. -15,6 (13,2) 32560
    • 2 Monate: n = 74 vs. n = 72
      -8,5 (9,3) vs. -2,2 (10,0) 32558

schwerwiegende unerwünschte Ereignisse:
n = 0 nach 30 Tagen, 6 und 12 Monaten für beide Gruppen 32566, 32560, 32558

Schmerzen nach dem Eingriff, Schmerzdauer > 2 Tage:
n = 8 (11%) vs. n = 8 (11%) 32558 

 

6 Monate (RD vs. SI):

hypertensive Krise n = 0 vs. n = 2 32560

orthostatische Hypotonie:
n = 2 vs. n = 0 32560

Progress und Stenteinsatz in der Nierenarterie: n = 1 vs. n = 0 32560

 

12 Monate:

Tod n = 0 vs. n = 1 32566

zerebrovaskuläres Ereignis
n = 0 vs. n = 1 32566

RADIANCE-HTN TRIO, NCT02649426

32567, 2021, 2-Monate

ambulanter systolischer Blutdruck (Tag), mmHg (SD)

  • Mittlerer Blutdruck, mmHg (SD)
    • 2 Monate: n = 68 vs. n = 67 (ITT)
      141,0 (16,1) vs. 146,3 (18,8) 32567
  • Mediane Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (95% KI), adjustiert
    • 2 Monate: n = 68 vs. n = 67
      -4,5 (-8,5; -0,3), P = 0,022 32567
  • Mediane Differenz zu Baseline innerhalb der Gruppen (RD vs. SI), mmHg (IQR)
    • 2 Monate: n = 68 vs. n = 67 32567
      -8,0 (-16,4; 0,0) vs. -3,0 (-10,3; 1,8) 32567

Schmerzen nach dem Eingriff, Schmerzdauer > 2 Tage:
n = 12 (17%) vs. n = 10 (15%) 32567

 

2 Monate (RD vs. SI):

Tod: n = 1 (1%) vs. n = 0 32567

Herzinfarkt: n = 1 (1%) vs. n = 0 32567

koronare Revaskularisation:
n = 0 vs. n = 1 (1%) 32567

 

RADIOSOUND-HTN, NCT02920034

32559, 2019, 3-Monate

ambulanter systolischer Blutdruck (Tag), mmHg (SD)

  • Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RFM-RD vs. RFB-RD vs. USM-RD), mmHg (98,3% KI), adjustiert
    • 3 Monate, n = 39 vs. n = 39 vs. n = 42
    • USM-RD vs. RFM-RD
      -6,7 (-13,2; -0,2), P = 0,043 32559
      -13,2 (SD 13,7) vs. -6,5 (SD 10,3) mmHg 32559
    • USM-RD vs. RFB-RD
      -4,9 (-11,5; 1,7), P = 0,22 32559
      -13,2 (SD 13,7) vs. -8,3 (SD 11,7) mmHg 32559
    • RFM-RD vs. RFB-RD
      -1,8 (-8,5; 4,9), P > 0,99 32559
      -6,5 (SD 10,3) vs. -8,3 (SD 11,7) mmHg 32559
  • Differenz zu Baseline innerhalb der Gruppe (n = 120), mmHg (SD)
    • 3 Monate: n = 120
      systolisch -9,5 (SD 12,3), P < 0,001 32559
      diastolisch -6,3 (SD 7,8) mmHg, P < 0,001 32559

schwerwiegende unerwünschte Ereignisse:

n = 1 Nierenarterienspasmus (transient) (USM-RD) 32559

n = 1 benötigte nichtinvasive Beatmung (USM-RD) 32559

n = 1 symptomatisches Hämatom in der Leistengegend (RFB-RD) 32559

n = 1 Pseudoaneurysma (USM-RD) 32559

n = 1 prozedurbedingtes Hämatom ("intracapsular" + "retroperitoneal") (RFM-RD) 32559

3-Monate:

n = 1 Todesfall (RFM-RDN) 32559

n = 2 Hypotonie (RFB-RDN) 32559

n = 1 (RFM-RD) und n=2 (RFB-RD) Hypertonie, die eine zusätzliche Medikation benötigte (RFM-RDN) 32559

n = 1 Hospitalisierung auf Grund dekompensierter (akuter) Herzinsuffizienz (RFB-RD) 32559

REDUCE HTN: REINFORCE, NCT02392351

32562, 2020, 8-Wochen + explorative Nachbeobachtung

ambulanter systolischer/diastolischer Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg ±SD (95% KI), vgl. Anhang zur Publikation

8 Wochen, n = 32 vs. n = 15

  • 143,3±14,2 (138,3; 148,2) vs. 139,9±8,4 (135,7; 144,2)
    3,3±12,7 (-4,4; 11,1), P = 0,407
  • 83,3±8,9 (80,2; 86,4) vs. 80,5±9,1 (75,9; 85,2)
    2,8±9,0 (-2,7; 8,3), P = 0,328

6 Monate, n = 30 vs. n = 15

  • 130,7±13,4 (125,9; 135,5) vs. 138,1±10,6 (132,7; 143,4)
    -7,4±12,6, (-15,2; 0,4), P = 0,071
  • 76,5±10,0 (72,9; 80,0) vs. 79,5±8,7 (75,1; 84,0)
    -3,1±9,6 (-9,0; 2,9), P = 0,317

12 Monate, n = 29 vs. n = 12

  • 130,1±13,9 (125,0; 135,2) vs. 135,0±8,6 (130,1; 139,9)
    -4,9±1,6 (-13,4; 3,6), P = 0,266
  • 74,7±8,5 (71,6; 77,8) vs. 79,1±9,4 (73,7; 84,4)
    -4,4±8,7 (-10,2; 1,5), P = 0,154

12 Monate

n = 1 Hypertensiver Notfall (RD) 32562

REQUIRE, NCT02918305

32568, 2022, Japan und Südkorea, 3-Monate

ambulanter systolischer Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg ±SD (95% KI)

3 Monate, n = 69 vs. n = 67

  • -0,1 (95% KI -5,5; 5,3); P = 0,971
  • -6,6 mmHg vs. -6,5 mmHg

Angabe der Autoren: keine prozedurbezogenen unerwünschten Ereignisse

innerhalb 30 Tage nach dem Eingriff berichtet:

n = 6 vs. n = 6 prozedurbezogene Schmerzen > 2 Tage

n = 4 vs. n = 0 Vasospasmen der Nierenarterie

n = 4 vs. n = 3 Komplikationen an der Seite der femoralen Punktur

ReSET, NCT01459900

32589, 2017, 6-Monate

32554, 2016, 3-Monate

ambulanter systolischer Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg ±SD (95% KI), nicht adjustiert

1 Monat, n = 31 vs. n = 31

  • -6,0 (SD 11,0) vs. 0,0 (SD 15), P = 0,08

3 Monate, n = 35 vs. n = 32

  • -6,2 (SD 18,8) vs. -6,0 (SD 13,5), P = 0,95

6 Monate, n = 35 vs. n = 33

  • -6,1 (SD 18,9) vs. -4,3 (SD 15,1), P = 0,66

mit der Ausnahme von n = 2 Fällen eines femoralen Hämatoms wurden keine Komplikationen während des Eingriffs berichtet

für wenige Patient*innen wurden unerwünschte Ereignisse in der Nachbeobachtungszeit berichtet

n = 1 vs. n = 2 Hospitalisierungen auf Grund eines starken Blutdruckanstiegs

n = 0 vs. n = 1 Schlaganfall

n = 0 vs. n = 1 perkutane koronare Intervention (akute Angina pectoris)

SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal, NCT02439749

32564, 2020, Pilot+Pivotal, 3-Monate, Bayesian

32556, 2017, Pilot, 3-Monate, interim analysis

ambulanter systolischer 24h-Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (95% Bayesian KI)

3 Monate, ITT (n = 166/165 vs. n = 165), n = 1 (RD) hat die Einwilligung zurückgezogen

  • -3,9 (-6,2; -1,6), P = 0,0005
  • geschätzte Überlegenheitswahrscheinlichkeit >0,999

1-Monat

  • keine schwerwiegen Sicherheitsereignisse

3-Monate

n = 1 vs. n = 0 Hospitalisierung auf Grund eines hypertensiven Notfalls

n = 0 vs. n = 1 Schlaganfall

SPYRAL HTN-ON MED, NCT02439775

32569, 2022, 24 und 36-Monate

32557, 2018, 6-Monate

ambulanter systolischer 24h-Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (95% KI)

6 Monate, n = 36 vs. n = 36

  • -7,0 (-12,0; -2,1), P = 0,0059, adjustiert 32557
  • -9,0 (SD 11,0) vs. -1,6 (SD 10,7) 32557

24 Monate, n = 33 vs. n = 17

  • -11,2 (-18,4; -4,0); P = 0,0031, adjustiert 32569
  • -16,0 (SD 11,0) vs. -4,7 (SD 13,9) 32569

36 Monate, n = 30 vs. n = 32

  • -10,0 (-16,6; -3,3); P = 0,0039; adjustiert 32569
  • -18,7 (SD 12,4) vs. -8,6 (SD 14,6) 32569

Mittlere Differenz zu Baseline zwischen den Gruppen (RD vs. SI), vgl. Abb. 1 aus Mahfoud et al. 2022 32569 + supplement

  • 3 Monate -4,0 vs. 0,3; p = 0,231; n = 35 vs. n = 32
    147,9 (SD 10,9) vs. 150,2 (SD 11,9); P = 0,41
  • 6 Monate -9,3 vs. -1,6; p = 0,553; n = 36 vs. n = 36
    142,6 (SD 10,9) vs. 149,5 (SD 11,3); P = 0,01
  • 12 Monate -9,7 vs. -7,8; p = 0,533; n = 34 vs. n = 38
    142,0 (SD 12,9) vs. 142,8 (SD 13,0); P = 0,81
  • 24 Monate -16,0 vs. -4,7; p = 0,0031, n = 33 vs. n = 17
    135,8 (SD 11,7) vs. 146,8 (SD 14,6); P = 0,006
  • 36 Monate -18,7 vs. -8,6; p = 0,0039, n = 30 vs. n = 32
    132,9 (SD 12,2) vs. 142,8 (SD 14,1); P = 0,004 (inkl. cross-over)

Patient*innenzahlen ohne fehlende Visite bzw. zurückgezogene Einwilligungserklärung

n = 1 vs. n = 1 kombinierter Sicherheitsendpunkt (z. B. inkl. Gesamtanzahl Todesfälle; terminale Chronische Nierenkrankheit)

n = 0 vs. n = 1 Todesfall

n = 1 vs. n = 0 Schlaganfall

n = 1 vs. n = 0 Hospitalisierung auf Grund eines hypertensiven Notfalls

SYMPLICITY, NCT01534299

32613, 2017, Register, isolierte systolische Hypertonie

32549, 2015, Register, 6 Monate, insb. zur Sicherheit

 

ambulanter systolischer 24h-Blutdruck, mmHg (SD) "effectiveness"

Mittlere Differenz innerhalb der Gruppe (RD), mmHg (SD)

6 Monate, n = 998

  • -6,6 (SD 18,0); P < 0,001
  • Mittlerer SBP (SD) 144,6 (17,4) mmHg

Charakteristika: Autor*innen dokumentierten: Patient*innen mit isolierter systolischer Hypertonie waren älter, hatten eine geringere eGFR sowie geringere Herzraten

Prädiktoren für eine Veränderung des SBP nach 6 Monaten waren:

  • baseline SBP, Puls (PP)
  • Anzahl an Ablationsversuchen
  • baseline Gebrauch von Aldosteronanatagonisten
  • fehlende Vasodilatatoren baseline
  • kombinierte systolische-diastolische Hypertonie

schwere unerwünschte Ereignisse

1 Monat, n = 8 (0,8%)

n = 2 erneute Intervention an der Nierenarterie

n = 4 Gefäßkomplikationen

n = 3 Pseudoaneurysma

n = 1 Hämatom

6 Monate

n = 7 Schlaganfälle

n = 7 Herzinfarkte

n = 6 Hospitalisierungen auf Grund von Vorhofflimmern

n = 5 Hospitalisierungen auf Grund hypertensiver Notfälle

n = 4 Hospitalisierungen auf Grund von Herzinsuffizienz

n = 2 terminale chronische Nierenkrankheit

n = 1 neue Nierenarterienstenose > 70%

SYMPLICITY HTN-3, NCT01418261

32551, 2015, 12-Monate

32548, 2014, ABPM, tags-nachts, 6-Monate

32547, 2014, office BP, systolisch, 6-Monate

systolischer Praxisblutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (95% KI)

6 Monate

  • -2,39 (95% KI -6,89; 2,12); P = 0,26 32547
  • -14,13 (23,93) vs. -11,74 (25,94) 32547

ambulanter systolischer 24h-Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (95% KI)

6 Monate

  • -1,96 (95% KI -4,97; 1,06); P = 0,98 32547
  • -6,75 (15,11) vs. -4,79 (17,25) 32547

schwere unerwünschte Ereignisse (RD vs. SI)

6 Monate

n = 5/361 (1,4%)

vs. n = 1/171 (0,6%) 32547

kombinierter Sicherheitsendpunkt

n = 14/354 (4,0%)

vs. n = 10/171 (5,8%) 32547

hypertensiver Notfall

n = 9 (2,6%) vs. n = 9 (5,3%) 32547

12 Monate

kombinierter Sicherheitsendpunkt

n = 24/355 (RD) vs. n = 5/95 (cross-over) vs. n = 5/69 (SI)

Tod: 1,8% vs. 3,6%

WAVE IV, Phase II, NCT02029885

32592, 2018, 24 Wochen

systolischer Praxisblutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (SD)

nach 12 Wochen

  • -13,2 (SD 20) vs. -18,9 (SD 14), P = 0,181

nach 24 Wochen

  • -12,8 (SD 26) vs. -23 (SD 20), P = 0,133

ambulanter systolischer 24h-Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (SD)

nach 24 Wochen

  • -7,11 (SD 13) vs. -5,90 (SD 15), P = 0,770

schwerwiegende unerwünschte Ereignisse: n = 0, RD vs. SI

n = 4 vs. n = 2 mikroskopische Hämaturie

n = 4 vs. n = 2 Hypertensiver Notfall

n = 30/42 (71,4%) vs. n = 26/39 (66,6%) unerwünschte Ereignisse (jeder Grad)

am häufigsten dokumentiert: Rückenschmerz n = 12/24 RD vs. n = 9/39 SI

NCT01656096,

32550, 2015

ambulanter systolischer 24h-Blutdruck, mmHg (SD)

Mittlere Differenz zwischen den Gruppen (RD vs. SI), mmHg (SD), n = 35 vs. n = 36

nach 6 Monaten

  • ITT -7,0 (-10,8; -3,2) vs. -3,5 (-6,7; -0,2), P = 0,15

es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse berichtet

IQR = Interquartilsabstand, KI = Konfidenzintervall, RD = renale Denervation, RFB-RD = "radiofrequency ablation of the main renal artery, branches, and accessories", RFM-RD = "radiofrequency ablation of the main renal artery", SD = Standardabweichung, SI = Scheinintervention, SSAT = "standardized stepped-care antihypertensive treatment", US = Ultraschall, USMRD = "ultrasound-based ablation of the main renal artery"
 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Bei therapieresistenter Hypertonie (vgl. Empfehlung 7-7) beurteilt die Leitliniengruppe, dass häufig die Einstellung auch gut mit einer optimierten bzw. ergänzten Arzneimitteltherapie (siehe auch Empfehlung 7-1) möglich ist.

Wenn individuelle Therapieziele nach dem Ausschöpfen einer leitliniengerechten Therapie nicht erreicht werden können, kann therapeutischer Handlungsbedarf bestehen. Zu berücksichtigen sind dabei unter anderem mangelnde Therapieadhärenz, Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie, das Vorliegen einer isolierten, systolischen Hypertonie sowie der Ausschluss sekundärer Hypertonieformen.

Die betroffene Population der Patient*innen wird dabei als klein eingeschätzt.

Um ein Höchstmaß an Sicherheit für die Patient*innen zu gewährleisten, formuliert die Gruppe eine zweite Empfehlung zur bevorzugten Durchführung der renalen Denervation in zertifizierten Zentren (siehe Empfehlung 8-2).

Der Nachweis der Verbesserung harter klinischer Endpunkte wird als schwierig eingeschätzt (Fallzahlschätzung), u. a. auf Grund der Komplexität der Verfahren und der geringen Zahl an Betroffenen, die für die Intervention infrage kommen. Dies spiegelt sich auch in den Rekrutierungszahlen der publizierten Studien.

Sicherheitsaspekte werden aus den randomisierten kontrollierten Studien als sehr selten in Relation zur Patient*innenzahl eingeschätzt (Tabelle 24). Die Beeinflussung des Blutdrucks wurde als primärer Endpunkt in den Studien berichtet. Registerstudien und Fall-Kontroll-Studien scheinen von Relevanz für die Nachbeobachtung der Patient*innen in Bezug auf Endpunkte wie Mortalität und Morbidität sowie Langzeitdaten zur Sicherheit. Die für diese Empfehlung betrachteten Registerdaten ergaben keine relevanten Hinweise auf Risiken.

 Patientenblatt Patientenmaterialien
  • Patientenblatt "Was tun, wenn die Medikamente nicht wirken?"

(siehe Patientenblätter)

Empfehlung

8-2 | k | neu 2023

Die renale Denervation sollte in einem dafür zertifizierten Zentrum durchgeführt werden.

Empfehlung
RationaleRationale

Ziel der Empfehlung ist, ein Höchstmaß an Sicherheit für die Patient*innen zu gewährleisten. Der abgeschwächte Empfehlungsgrad (sollte) ist insbesondere mit der Varianz der regionalen Verfügbarkeit entsprechender Zentren aber auch mit dem Fehlen valider Wirksamkeitsnachweise einerseits und der Relevanz von Sicherheitserwägungen andererseits begründet.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenenkonsens sowie auf einem interdisziplinären Konsenspapier zu Qualitätsanforderungen für Renale-Denervations-Zentren deutscher Fachgesellschaften. Auf eine systematische Recherche wurde verzichtet, weil den Mitgliedern der Leitliniengruppe keine Evidenz für die Überlegenheit von Zentren in Deutschland bekannt und aufgrund der geringen Patient*innenzahlen und der erforderlichen langen Laufzeiten auch nicht in hochwertigen Designs zu erwarten ist.

 Überlegungen Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Als wichtig erachtet die Leitliniengruppe, den Fokus auf Qualitätskriterien für die Durchführung der renalen Denervation zu legen und führt dabei Kriterien für die Zertifizierung von Zentren an. Relevante Punkte sind dabei u. a. die Koordination sowie Einweisung in das Verfahren, Training und das Vorhalten von regelmäßig trainierten Notfallmaßnahmen – u. a. zur Umsetzung und Kontrolle ergänzend notwendiger Verfahren oder Medikation (z. B. Sedierung) sowie möglicher unerwünschter Wirkungen (wie Atemdepression).

Wichtig ist zudem der Umgang mit Patient*innen nach erfolgtem Eingriff sowie die Vernetzung mit der ambulanten Anschlussversorgung für eine optimale Betreuung der Patient*innen (z. B. Schnittstellenmanagement).

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK), die Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL®/Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention sowie die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) geben Kriterien für die Zertifizierung von "Renale-Denervations-Zentren (RDZ)" aus, welche sich nach den benannten Standards richten (Definition der Anforderungen bei https://leitlinien.dgk.org/files/2021_kriterien_renale_denervations_zentren_druck.pdf).

Der abgeschwächte Empfehlungsgrad (sollte) ist insbesondere mit der Varianz der regionalen Verfügbarkeit entsprechender Zentren aber auch mit dem Fehlen valider Wirksamkeitsnachweise einerseits und der Relevanz von Sicherheitserwägungen andererseits begründet.

 Kapitel Forschungs- bzw. Evaluationsbedarf

Die Leitliniengruppe sieht Forschungsbedarf, da die Recherche zwar eine Reihe Studien im hochwertigen Design hervorgebracht hat, diese sind aber wegen einiger Mängel und der insgesamt kleinen Fallzahl nicht geeignet, die Fragestellung zu beantworten. Insbesondere für die kontinuierliche Erfassung aller Behandelten in einem nationalen Register mit Fall-Kontroll-Vergleichen könnte hier für eine breitere Datenbasis sorgen. Qualitative Studien können Aufschluss geben über die Akzeptanz der Therapie.

8.2 Barorezeptorstimulation

RationaleRationale

Die Barorezeptorstimulation wird seit ca. 2008 bei einem kleinen Teil von Patient*innen mit therapierefraktärer Hypertonie durchgeführt. Leider gibt es nur eine randomisierte und sham-kontrollierte Studie zur Überprüfung der Effektivität der Barorezeptorstimulation in Bezug auf die Blutdrucksenkung im Vergleich zur Scheinintervention 32977. Diese Studie wurde überdies mit einem Device durchgeführt, das mittlerweile obsolet ist, und durch ein neues deutlich kleineres und mit weniger Komplikationen behaftetes Device ersetzt wurde. Leider wurde bislang mit diesem neuen Device keine einzige randomisierte sham-kontrollierte Studie bei Patient*innen mit therapieresistenter Hypertonie durchgeführt. Die o. g. Studie (unter Verwendung des alten Device) hat den in der Studie gesetzten primären Effektivitätsendpunkt nicht erreicht. Allerdings war die beobachtete Blutdrucksenkung durch die Barorezeptorstimulation durchaus vergleichbar mit der, die in den neueren sham-kontrollierten Studien zur renalen Denervierung erreicht wird.

Mittlerweile wird das Verfahren, da deutlich kostenintensiver und komplikationsträchtiger als die renale Denervierung, nur noch bei speziellen Gruppen von Patient*innen mit therapierefraktärer Hypertonie angewandt, die für die renale Denervierung nicht in Frage kommen. Dies sind zum Beispiel Betroffene mit höhergradiger chronischer Nierenkrankheit oder Dialysepflichtigkeit oder Patient*innen mit für die renale Denervierung ungünstiger Anatomie der Nierenarterien.

In jedem Fall ist das Verfahren der Barorezeptorstimulation aufwändig und mit einem gewissen Komplikationsrisiko verbunden, auch wenn die Weiterentwicklung der eingesetzten Geräte zu einem besseren Sicherheitsprofil führt (Geräte der zweiten Generation). Es sind die das Verfahren begleitenden Maßnahmen (z. B. Mapping und mögl. Bradykardien) sowie Begleit- bzw. Prämedikation (z. B. Sedativa und Anästhetika, Antibiotikaprophylaxe) zu berücksichtigen; ebenso die Nachsorge, ggf. Programmierungsanpassungen im Rahmen der Titrationsphase und die Schulung bzw. Information der Patient*innen.

Für die reversible, externe Karotisstimulation (physiologisch: Absenkung des Sympathikotonus und Aktivierung des Parasympathikus, damit einhergehende variable Absenkung des Blutdrucks sowie der Herzfrequenz) bei Patient*innen mit Hypertonie erwartet die Leitliniengruppe keine weitere randomisierte Studie, da sich der Fokus für diese Intervention eher auf andere, vulnerablere Patient*innengruppe (z. B. bei Herzinsuffizienz) gelegt hat.

 Evidenzgrundlage Evidenzbasis

Auf eine systematische Recherche zum Stellenwert der Barorezeptorstimulation wurde verzichtet.

Eine in der strukturierten Recherche identifizierte systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass ältere Studien vorliegen, insbesondere für bestimmte Populationen 30129. Diese Studien sind nach Einschätzung der Leitliniengruppe nicht geeignet, den Stellenwert der Barorezeptorstimulation zu beschreiben. Bis 2019 sind, nach Sachstand der Arbeitsgruppe, keine weiteren kontrollierten Studien publiziert worden – insbesondere im deutschen Versorgungskontext.

 Patientenblatt Patientenmaterialien
  • Patientenblatt "Was tun, wenn die Medikamente nicht wirken?"

(siehe Patientenblätter)

 Kapitel Forschungs- bzw. Evaluationsbedarf

Die Leitliniengruppe sieht Forschungsbedarf, weil die bisherige Datenbasis nicht ausreicht, um die Frage nach dem Stellenwert der Intervention hinreichend zu beantworten. Auch hier kann insbesondere die Beobachtung in einem nationalen Register mit Fall-Kontroll-Vergleich hilfreich sein.
NVL Hypertonie, Version 1.0, 2023

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zuletzt verändert: 29.06.2023 | 10:08 Uhr
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