2 Diagnostik und Monitoring

  Evidenzbeschreibung

In einer systematischen Recherche zum Stellenwert der diagnostischen Verfahren Spirometrie, DLCO, Ganzkörperplethysmographie und Computertomographie für die Diagnose einer COPD konnten 16 Primärstudien identifiziert werden. Da für die Diagnose einer COPD kein standardisierter Referenztest existiert (sogenannter "Goldstandard") ist eine angemessene methodische Einschätzung in der QUADAS-2-Bewertung schwierig und erlaubt zudem keinen adäquaten Vergleich zwischen den einzelnen diagnostischen Verfahren. Auch sind die Aussagen der Studien nicht vergleichbar, da entweder der Endpunkt "Obstruktion" oder "Gewebeveränderung" untersucht wurde. Aufgrund ihrer unzureichenden methodischen Qualität in der QUADAS-2-Bewertung bzw. der Anwendbarkeit ihrer Studienergebnisse auf die Fragestellung der NVL COPD wurden diese Primärstudien nicht für den Entwurf eines Diagnostikalgorithmus bzw. für die Formulierung der Empfehlungen herangezogen.

Die im Algorithmus aufgeführte Empfehlung zur vorrangigen Nutzung der LLN (Lower Limit of Normal) nach den GLI-Referenzwerten 30471 für die Beurteilung der spirometrischen Daten beruht auf einer systematischen Recherche zum Thema Über- bzw. Unterdiagnose der COPD. Eine detaillierte Beschreibung dieser Recherche findet sich im Kapitel 2.4.2 Spirometrie (Evidenzbeschreibung zu Empfehlungen 2-4 und 2-5).

  Tabelle 4: Anamnese

Tabelle 4: Anamnese

(modifiziert nach 28828)

Weiterführende Informationen zur Erfassung der häufig vorkommenden Symptome Husten, Auswurf und/oder Atemnot werden im Kapitel 2.7 Strukturierte Symptomerfassung dargestellt.

  Abbildung 2: Fragebogen für rauchende Patient*innen mit COPD

Abbildung 2: Fragebogen für rauchende Patient*innen mit COPD

(zum Vergrößern / Download und zur Aktivierung der Formularfunktionen Abbildung bitte anklicken)

  Tabelle 5: Risikofaktoren für die Entwicklung einer COPD

Tabelle 5: Risikofaktoren für die Entwicklung einer COPD

(modifiziert nach 28828)

In den letzten Jahren nahm das Angebot alternativer Tabakprodukte zu. Da diese Produkte Feinstaub und andere Emissionen freisetzen – und der Zusammenhang zwischen Feinstaub und der möglichen Entwicklung einer COPD bereits in der breiten Literatur belegt werden konnte – wurden auch alternative Tabakprodukte als potentielle Risikofaktoren zusätzlich in die Tabelle 5 aufgenommen (siehe auch Kapitel 3.3 E-Zigaretten).

  Tabelle 6: Körperliche Untersuchung

Tabelle 6: Körperliche Untersuchung

Bei einer leichten Form der COPD kann der körperliche Untersuchungsbefund auch unauffällig sein. Eine Inspektion der oberen Atemwege gehört ebenso zu einer ausführlichen körperlichen Untersuchung bei Patient*innen mit COPD.

  Stellenwert und Hintergrund

Die Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane wird auf Basis der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe als eine der ersten differentialdiagnostischen Maßnahmen im Rahmen der COPD-Diagnostik eingestuft. Insbesondere aus Gründen der guten Verfügbarkeit und Zugänglichkeit im deutschen Versorgungssystem, niedrigerer Kosten im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren sowie aufgrund einer geringeren Strahlenbelastung ist die Röntgen-Thorax-Aufnahme bereits im oberen Abschnitt des Diagnostik-Algorithmus der NVL COPD (siehe Abbildung 1) aufgeführt. Die Leitliniengruppe weist jedoch explizit darauf hin, dass dieses diagnostische Verfahren nicht zum direkten Ausschluss von anderen Erkrankungen bzw. Komorbiditäten und auch nicht zum Ausschluss der Diagnose COPD geeignet ist. Die Untersuchung ist jedoch geeignet, den Verdacht auf andere, gegebenenfalls dringlicher zu behandelnde Ursachen der Symptomatik (zum Beispiel einen Tumor) zu erhärten und diese dann vorrangig abzuklären.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einer systematischen Recherche und der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

  Evidenzbeschreibung

Siehe Kapitel 2.1 Diagnostisches Vorgehen.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf den Formulierungen der NVL Asthma 30515 sowie den dort zugrundeliegenden systematischen Recherchen und der S2k-Leitlininie Spirometrie 25953. Da die Reversibilität die beiden Erkrankungen voneinander abgrenzt, ist der Rekurs auf die NVL Asthma begründet und nach Ansicht der Leitliniengruppe keine eigene systematische Recherche notwendig.

  Vertiefende Informationen: Reversibilitätstestung

Die Reversibilitätstestung soll entsprechend den Empfehlungen der aktuellen NVL Asthma 30515 (www.leitlinien.de/asthma) und der S2k-Leitlinie Spirometrie 25953 mit kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika durchgeführt werden. Bringt diese Untersuchung keine Ergebnisse, kann in zweiter Instanz ein rasch wirksames Anticholinergikum angewendet werden. 30515, 25953

Eine COPD kann dabei nur bei vollständiger Normalisierung der Obstruktion ausgeschlossen werden 25953. Jedoch schließt eine fehlende Reversibilität in einem einzigen Reversibilitätstest ein Asthma auch nicht sicher aus, da ein Ansprechen zu einem späteren Untersuchungszeitpunkt möglich ist ("variable" Obstruktion bei Asthma). Zusätzlich ist vor der Testung der Reversibilität eine je nach Bronchodilatator differente Karenzzeit zu beachten – kurzwirksame Betamimetika und Anticholinergika 6 Stunden, langwirksame Betamimetika und Theophyllinpräparate 12 Stunden und langwirksame Anticholinergika 48 Stunden 25953.

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen beruhen auf einer systematischen Recherche zum Thema Über- bzw. Unterdiagnose der COPD – insbesondere hinsichtlich der Verwendung der Fixed Ratio (FEV1/FVC < 0,7 nach Bronchodilatator-Gabe) oder der LLN-Werte (Lower Limit of Normal) als Definition für eine Obstruktion 30471.

  Evidenzbeschreibung

In einer systematischen Recherche konnten 5 Publikationen identifiziert werden. Eine große retrospektive Analyse der Global Lung Initiative (GLI) 28249 wertet in der Routine erhobene spirometrische Daten von insgesamt 17 572 Studienteilnehmer*innen im Alter von 18 bis 85 Jahren aus und zeigt auf, dass die Nutzung der fixen Werte in den GOLD-Definitionen bei > 20% der Teilnehmer*innen bis zu einem Alter von 55 Jahren eine Atemwegsobstruktion unterdiagnostiziert, und 16-23% der älteren Menschen überdiagnostiziert hätte. Weitere identifizierte Publikationen 28178, 28213, 28222, 28237 liefern ebenfalls Hinweise, dass bei Verwendung des starren Wertes (FEV1/FVC < 70%) die Gefahr von altersbedingten Fehldiagnosen – sowohl der Überdiagnose einer COPD im Alter, als auch einer möglichen Unterdiagnose bei jüngeren Menschen – besteht.

  Vertiefende Informationen: Implementierung im niedergelassenen Bereich

Für die Berechnungen der LLN-Werte zum Nachweis einer Obstruktion nach den GLI-Referenzwerten müssen bestimmte technische Voraussetzungen erfüllt sein. Hierfür steht ein Software-Programm zur Verfügung, welches jedoch kostenpflichtig durch Techniker*innen im Spirometer installiert werden muss. Alternativ können Patient*innendaten auch manuell über eine PC-Software eingegeben und die Werte so berechnet werden, was allerdings mit zusätzlichem Zeitaufwand verbunden ist.

  Stellenwert und Hintergrund

Die Ganzkörperplethysmographie ist eine in Deutschland flächendeckend verfügbare Untersuchungsmethode und fester Bestandteil der ambulanten Versorgung. Sie stellt eine annähernd mitarbeitsunabhängige objektive Messmethode der Obstruktion dar und misst ergänzend zur Spirometrie sämtliche Volumina; sie gibt somit wichtige Informationen über eine Überblähung der Lunge und ist auch sinnvoll bei Patient*innen, die nicht in der Lage sind, auswertbare maximale und/oder forcierte Atemmanöver zusätzlich zur Spirometrie durchzuführen 28828. Die Druckflusskurve gibt Informationen über den Elastizitätsverlust der Lunge (exspiratorische Keule) und kann zur Abschätzung der Überblähung herangezogen werden.

  Stellenwert und Hintergrund

Die DLCO (Diffusionskapazität für Kohlenstoffmonoxid) wird üblicherweise in der Single-Breath-Methode durchgeführt. Sie dient zur Abschätzung der Gasaustauschfläche beim Emphysem und kann zusammen mit dem ganzkörperplethysmographisch bestimmten Residualvolumen Hinweise auf den Anteil an nicht belüftbaren Lungenanteilen geben. Somit kann die DLCO auch eine Argumentationshilfe hinsichtlich interventioneller Eingriffe darstellen.

  ¹Erläuterung: "diagnostische Diskrepanzen"/"inadäquates Therapieansprechen"

Als diagnostische Diskrepanzen sieht die Leitliniengruppe beispielsweise die Konstellation von normalen spirometrischen Werten bei veränderten Ergebnissen in der DLCO und/oder Ganzkörperplethysmographie an, welche mittels Computertomographie weiter abgeklärt werden können. Ein nach klinischem Eindruck inadäquates Therapieansprechen kann sich beispielsweise als gleichbleibende oder sogar verschlechterte Symptomatik trotz Erweiterung von nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapiemaßnahmen äußern.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einer systematischen Recherche und der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe. Die systematische Recherche erbrachte nur methodisch unzureichende Studien, die nicht für die Begründung der Fragestellung herangezogen werden können (siehe Hintergrundtext Abbildung 1).

  Vertiefende Informationen: Mögliche Indikationen

Basierend auf der durchgeführten systematischen Recherche zum Stellenwert der diagnostischen Verfahren besteht ein Expert*innenkonsens darüber, dass die computertomographische Untersuchung bei folgenden Fragestellungen relevant ist:

• Abklärung pathologischer Befunde auf der Thorax Übersichtsaufnahme (einschließlich Verdacht auf Lungenkarzinom);
• differentialdiagnostischen Erwägungen (z. B. Bronchiektasen, Lungenembolie, diffuse Lungenparenchymerkrankung, pleurale Erkrankungen);
• vor möglichen interventionellen oder operativen Eingriffen wegen eines Emphysems (Bullektomie, Volumenreduktion, Resektion wegen Bronchiektasen, Lungentransplantation. 28828

Im Sinne des Strahlenschutzes sind indikationsspezifische CT-Protokolle in Betracht zu ziehen. Auch eine Patientenabdeckung (Bleischürze) der Abdominalregion und ein Schilddrüsenschutz bewirken eine Reduktion der jeweiligen Organdosis. Je nach eingesetztem Gerät kann eine Röhrenmodulation oder ein Sektorscan eingesetzt werden, um eine zusätzliche Dosiseinsparung zu erreichen. 30478

  CT-technische Anforderungen

Die von der Leitliniengruppe empfohlenen technischen Anforderungen einer Computertomographie für die Beurteilung des Lungenparenchyms und der Atemwege bzw. für den diagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen sind in Tabelle 7 als kurze CT-Protokolle aufgeführt. Sie beruhen auf technischen Überlegungen sowie klinischer Erfahrung.

Tabelle 7: CT-technische Anforderungen

  Tabelle 8: Häufige Komorbiditäten

Tabelle 8: Häufige Komorbiditäten

  Evidenzbasis

Die Inhalte der Tabelle beruhen auf einem Expert*innenkonsens basierend auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe und werden gestützt durch epidemiologische und Register-Daten aus dem deutschen Versorgungskontext 29219, 29714. Zur Inzidenz psychischer Komorbidität bei COPD wurde zusätzlich eine systematische Recherche durchgeführt (siehe Kapitel 2.5.2 Angst und Depression). 28658, 28661

  Evidenzbasis

Die Empfehlung basiert auf einem Expert*innenkonsens und wurde mit der S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 30885 abgestimmt.

  Erwägungen, die die Empfehlung begründen

Tabakabhängigkeit ist eine häufige Komorbidität bei Patient*innen mit COPD – so werden beispielsweise im Qualitätsbericht 2017 des DMP Nordrhein 29714 38% der eingeschriebenen Patient*innen als Raucher dokumentiert. Auch die Angaben der DACCORD-Studie 29219 zum Baseline-Rauchstatus der Gesamtpopulation zeigen, dass in dieser Gruppe zu Beginn der Studie 38,3% (n = 2 271) der Patient*innen mit COPD aktiv rauchten. Eine valide Erfassung der Rauchgewohnheiten ist daher zentral für die Therapieplanung (siehe auch Kapitel 3 Tabakentwöhnung).

Die S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit 30885 beschreibt die Reliabilität des Fagerströmtests (Fagerström Test for Cigarette Dependence; FTCD) als gut belegt, für die Validität lägen einzelne, zum Teil widersprüchliche Studien vor. Der FTCD sei – neben anderen quantitativen Instrumenten – ein gutes Screeninginstrument für die Erfassung der Tabakabhängigkeit bei täglichen Tabakkonsumenten; er scheint jedoch bei Raucher*innen mit geringerer Abhängigkeit etwas reliabler zu sein. Der Fagerströmtest ist im deutschsprachigen Raum das einzige validierte Instrument zur Diagnostik der Tabakabhängigkeit 30885. Dieser psychometrische Test besteht aus sechs Fragen zum Rauchverhalten und ermöglicht die Einschätzung der Stärke der Zigarettenabhängigkeit.

  Vertiefende Informationen: Objektive Messung des Tabakkonsums

Dieser Abschnitt beruht auf den Inhalten der S3-Leitlinie Tabakentwöhnung bei COPD 26599. Die Leitliniengruppe schätzt die dort beschriebenen Sachverhalte als weiterhin gültig ein.

Objektive Messverfahren stellen eine Handlungsoption dar, wenn Zweifel an den Selbstauskünften des/der Patient*in hinsichtlich des Rauchverhaltens bzw. einer Tabakabstinenz nach Tabakentwöhnungsversuch bestehen. Entsprechende Tests bedürfen der aktiven Zustimmung der Patienten*innen. Als Messverfahren stehen biochemische Marker wie die Nikotin-Plasma-Konzentration, die Thiozyanat-Konzentration (mit geringer Spezifität bei niedrigem Tabakkonsum) sowie der Cotinin-Spiegel im Serum, Speichel und Urin zur Verfügung.

Kohlenmonoxid (CO) kann sowohl mit Geräten in der Ausatemluft, als auch durch kapilläre Blutgasanalysen bestimmt werden. Da letztere im Rahmen der pneumologischen Diagnostik oft durchgeführt werden, besteht die Möglichkeit das Kohlenmonoxid im Hämoglobin direkt mit zu erfassen.

Ein CO-Wert ≥ 10 ppm gilt hierbei als Indikator für Tabakrauchen 30143.

  Stellenwert und Hintergrund

In einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz zur Koinzidenz von Angst oder Depression bei Patient*innen mit COPD wurde jeweils eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert.

In der Metaanalyse von Matte et al. 28658 zeigte sich eine mittlere Prävalenz der Depression bei Patient*innen mit COPD von 27,1% ((95% KI 25,9; 28,3); n = 5 552) im Vergleich zur Kontrollgruppe mit einer Prävalenz von 10,0% ((95% KI 9,2; 10,8); n = 5 211). Die gepoolte Odds Ratio (OR) betrug 3,74 ((95% KI 2,4; 5,9); 1 505 vs. 522; I² = 89%, 8 Studien, n = 2 027).

Eine systematische Übersichtsarbeit zur Prävalenz von Angststörungen bei Patient*innen mit COPD 28661 ergab, dass im Median 17% (range 10-55%) der Patient*innen an einer Angststörung leiden, wobei diese sowohl im stationären Setting (10-55%; n = 138 Patient*innen), als auch im ambulanten Bereich (13-46%; n = 446) auftraten.

Aufgrund der hohen Prävalenzen von Angst und/oder Depression als Komorbidität bei Patient*innen mit COPD weist die Leitliniengruppe auf die Relevanz einer frühzeitigen Erfassung dieser Krankheiten hin. Dazu eignet sich in der Praxis der PHQ4 (Patient Health Questionnaire-4) 29220, 29221. Dieser Test besteht aus je zwei Kernfragen für depressive Störungen und für die generalisierte Angststörung und wurde mittels einer Umfrage in der deutschen Allgemeinbevölkerung validiert. Ein Punktewert ≥ 3 deutet auf einen klinisch bedeutsamen Fall hin. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass in der Praxis zu selten psychische Komorbidität bei COPD erfasst wird.

  Tabelle 9: Differentialdiagnosen

Tabelle 9: Differentialdiagnosen

Zum Stellenwert des BNP (B-natriuretisches Peptid)/NTpro-BNP für den Ausschluss einer kardialen Ursache der Dyspnoe siehe NVL Chronische Herzinsuffizienz 30330 (www.leitlinien.de/herzinsuffizienz).

  Evidenzbasis

Die Inhalte der Tabelle beruhen auf einem Expert*innenkonsens basierend auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

  Tabelle 10: Intensität der Hauptsymptome der COPD

Tabelle 10: Intensität der Hauptsymptome der COPD

Die Beurteilung der Schwere der Symptomatik gliedert sich in dieser Darstellung in 3 Grade: leicht, mittelgradig und schwergradig. Leichte Symptome resultieren größtenteils in geringeren therapeutischen Maßnahmen, als schwergradige Symptome, welche meist deutlich höhere therapeutische Maßnahmen erfordern. Die Beurteilung der Symptomatik als mittelgradig lässt dem behandelnden Arzt bzw. der behandelnden Ärztin die Entscheidungsfreiheit, die Therapie noch spezifischer an den Patienten oder die Patientin mit Hinsicht auf die individuelle Situation und den bisherigen Behandlungsverlauf anzupassen. Ausschlaggebend für eine mögliche Therapiewahl ist immer die Einordnung des Symptoms, welches als am stärksten ausgeprägt bewertet wurde – auch wenn zwei der anderen Hauptsymptome minder schwer abschneiden.

Zudem eignet sich Tabelle 10 auch für die Charakterisierung von Symptomänderungen, wie sie für die Erfassung von Exazerbationen wichtig sind.

Farbskala

Zusätzlich zur Beurteilung der Schwere der Symptomatik kann die Farbe des Auswurfes mittels einer Farbskala eingeschätzt werden 28828 (nach 361). Wenn ein purulentes Sputum vorliegt (gelb-grünliche Farbe), kann dies ein klinischer Hinweis auf eine bakterielle Infektion sein und dementsprechende Therapiemaßnahmen eingeleitet werden.

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlungen beruhen auf einer systematischen Recherche zur Testgüte von Fragebögen zur Symptomerfassung bei COPD und der klinischen Einschätzung der Leitliniengruppe. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass in der Praxis die Symptomerfassung nicht nach einem strukturierten Vorgehen (mittels Fragebogen) erfolgt.

  Evidenzbeschreibung

Die im GOLD-Schema 30154 empfohlenen Fragebögen (CAT (COPD Assessment Test) und mMRC (Modified British Medical Research Council)) sind zwar jeweils bezüglich ihrer Konstruktvalidität evaluiert, nicht aber im Hinblick auf die Therapiesteuerung gemäß GOLD. Zudem ergeben sich, wie anhand der DACCORD-Daten gezeigt 29219, bei Verwendung der unterschiedlichen Fragebögen erhebliche Unterschiede bezüglich der Gruppenzuweisungen bei den laut GOLD angesetzten Schwellenwerten für CAT oder mMRC. Daher wurde eine systematische Recherche zur Frage durchgeführt, welche Cut-off-Werte des CAT zur Einschätzung der Schwere der COPD-Symptomatik zur Therapiesteuerung geeignet sind. Hierbei konnten eine systematische Übersichtsarbeit 28124 sowie 11 Primärstudien (Beobachtungsstudien und retrospektive Datenanalysen; 28126, 28127, 28128, 28131, 28134, 28135, 28136, 28137, 28139, 28140, 28142) identifiziert werden. Die in diesen Publikationen empfohlenen Schwellenwerte des CAT haben eine große Varianz. Zudem ergaben sich Hinweise, dass ein deutlich höherer Cut-off beim CAT eher dem mMRC-Schwellenwert von ≥ 2 entsprechen könnte und somit bei der Verwendung von CAT ≥ 10 mehr Patient*innen laut GOLD als höher symptomatisch eingeschätzt würden 28124, 28136, 28137, 28139, 28140, 28142. Dies stellt möglicherweise eine Gefahr dar, die Patient*innen diskrepant als leicht oder schwer symptomatisch einzuschätzen – je nachdem, welcher Cut-off für die in den Leitlinien 30154 empfohlenen symptomerfassenden Tests verwendet wird. Aus dieser unterschiedlichen Einschätzung könnten dann auch unterschiedliche Therapieeinstellungen resultieren.

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlungen beruhen auf einem Expert*innenkonsens sowie einer selektiv eingebrachten Publikation zum MEP-Fragebogen. Gleichzeitig nimmt die Leitliniengruppe als Versorgungsproblem wahr, dass Exazerbationen in der Praxis zu selten strukturiert erfasst werden.

  Vertiefende Informationen: MEP-Fragebogen

Der in Deutschland systematisch entwickelte Fragebogen (MEP) 28144 besteht aus 5 leichtverständlichen Fragen, welche von den Patient*innen mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Werden 2 oder mehr Fragen mit Ja beantwortet, so kann von einer stattgefundenen Exazerbation einer COPD ausgegangen werden. Da der Test auch vorab durch die Patient*innen ausgefüllt werden kann und dann während der ärztlichen Konsultation direkt besprochen wird, ist zudem eine Zeitersparnis im Praxisalltag plausibel. Je länger jedoch eine Exazerbation zurückliegt, desto ungenauer und weniger belastbar werden vermutlich die Patient*innen-Angaben. Aktuell wird eine Validierung des MEP durchgeführt.

Tabelle 11: Patient*innen-Questionnaire "Monitoring of Exacerbation Probability (MEP)" 28144

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens sowie auf der indirekten Evidenz zu den in den Therapiestudien verbesserten Endpunkten und genutzten Parameter zur Therapiesteuerung.

  Hinweis: Patiententagebücher

Als zusätzliche Hilfsmittel können zum Beispiel auch Patiententagebücher herangezogen werden. Diese können dem Arzt oder der Ärztin nützliche Hinweise geben, um beispielsweise die Notwendigkeit einer Behandlungsanpassung zu erkennen.

  Patienteninformation

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patient*innen wurde das Patientenblatt "Information für Angehörige" (siehe Patientenblätter) entwickelt.