5 Medikamentöse Therapie

  Erläuterung zur Darstellung des Algorithmus

Der Algorithmus wird in 2 Behandlungspfade unterteilt. Der linke Pfad empfiehlt mögliche medikamentöse Therapieoptionen für Patient*innen, bei denen die Schwere der Hauptsymptome im Vordergrund steht (siehe Kapitel 2.7 Strukturierte Symptomerfassung). Die rechte Seite stellt mögliche Therapien bei Patient*innen da, welche vermehrt Exazerbationen in der Anamnese oder im Krankheitsverlauf erlebt haben (siehe Kapitel 2.7.1 Erfassung von Exazerbationen).

In den unterschiedlichen Therapiestufen sind teils mehrere Alternativen pro Kasten (z. B. Mono- oder Kombitherapie) aufgeführt. Welche davon im individuellen Fall in Frage kommen, müssen Ärzt*innen und Patient*innen vor dem Hintergrund der persönlichen Umstände sowie der zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen entscheiden. Mit der Reihenfolge in den Kästen ist explizit keine Gewichtung verbunden.

  Patienteninformation

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patient*innen wurden die Patientenblätter "Meine wichtigsten Medikamente" und "Brauche ich Kortison" (siehe Patientenblätter).

  Stellenwert und Hintergrund

Zum Stellenwert des Verzichts auf medikamentöse Maßnahmen bei gering symptomatischen Patient*innen ohne Exazerbationen konnte keine Evidenz identifiziert werden. Basierend auf der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe sieht der Algorithmus bei einer vorrangig leichten bis mittelschweren Symptomatik (siehe Kapitel 2.7 Strukturierte Symptomerfassung) nach individueller Einschätzung des Gesundheitszustandes der Patient*innen auch den Verzicht auf medikamentöse Therapie und die Ausschöpfung nicht-medikamentöser Therapiemaßnahmen als Option vor (siehe Kapitel 4 Nicht-medikamentöse Therapie). Ziel ist, die COPD-Symptomatik mit dem geringstmöglichen Risiko an unerwünschten Wirkungen zu verbessern. Bei Patient*innen, die wenig unter ihrer Symptomatik leiden, ist es daher nach Einschätzung der Leitliniengruppe möglich zu prüfen, in wie weit nicht-medikamentöse Maßnahmen die Beschwerden wirksam lindern können. Dies wird durch andere Leitlinien ebenfalls gestützt 30153. Da eine schwere Exazerbation eine gefährliche Notfallsituation darstellt und die medikamentöse Behandlung das Auftreten von Exazerbationen reduzieren kann, wird der Verzicht auf eine medikamentöse Behandlung nicht empfohlen, wenn in der Vorgeschichte bereits schwere Exazerbationen aufgetreten sind.

  Evidenzbasis

In der strukturierten Recherche konnte 1 Cochrane-Review 27090 identifiziert werden.

  Evidenzbeschreibung

Appleton et al. 27090 untersuchten die Wirkung von Ipratropium und SABA (Salbutamol, Metaproterenol oder Fenoterol) auf Lebensqualität, körperliche Leistungsfähigkeit oder Dyspnoe. Die Wirkstoffe konnten die genannten Endpunkte teilweise positiv beeinflussen, es zeigten sich aber keine wesentlichen Differenzen zwischen den beiden medikamentösen Interventionen ("between treatment group" differences: CRQ Dyspnoea: MD 0,16 Einheiten (95% KI 0;09; 0,23); I² = 49%, 5 RCTs, n = 1 529; CRQ Fatigue: MD 0,13 Einheiten (95% KI 0,02; 0,23); I² = 38%, 5 RCTs, n = 1 529; CRQ Emotion: MD 0,17 Einheiten (95% KI 0,04; 0,29); I² = 50%, 5 RCTs, n = 1 529; CRQ Mastery: MD 0,18 Einheiten (95% KI 0,06; 0,30); I² = 30%; 5 RCTs, n = 1 529; 6MWD MD 62,60 (95% KI -15,65; 140,85); I² = nicht anwendbar, 2 RCTs, n = 423). Unabhängig von der Verabreichungsmethode (MDI, vernebelt) traten bei weniger Proband*innen, die Ipatropium erhielten, medikamentöse unerwünschte Ereignisse auf als bei Proband*innen, die SABA erhielten (Salbutamol oder Metaproterenol; 91/1 000 vs. 119/1 000, Peto OR 0,71, (95% KI 0,53; 0,97); I² = 63%, 6 Studien, n = 1 858). Eine endpunktspezifische Einschätzung der Evidenzgüte nach GRADE wurde in dieser systematischen Übersichtsarbeit nicht durchgeführt. Die eingeschlossenen Primärstudien wurden hier mit einem überwiegend geringen Risiko für Verzerrungen (RoB) eingeschätzt.

  Evidenzbasis

In der strukturierten Recherche konnten zwei Cochrane-Reviews 26993, 27010 identifiziert werden, welche die Wirkungen von langwirksamen Muskarinantagonisten und langwirksamen Beta-2-Agonisten untersuchten.

  Evidenzbeschreibung

Chong et al. 27010 verglichen die Effekte von Tiotropium mit einem LABA (Salmeterol, Formoterol oder Indacaterol). Tiotropium konnte eine Reduktion bezüglich stattgehabter Exazerbationen (26/100 vs. 29/100; OR 0,86 (95% KI 0,79; 0,93); I² = 0%, 6 Studien, n = 12 123, Evidenzqualität moderat) im Vergleich zu LABA aufzeigen. Hinsichtlich dem Endpunkt Mortalität konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen festgestellt werden (11/1 000 vs. 14/1 000; OR 0,82 (95% KI 0,60; 1,13); I² = 51%, 6 RCTs, n = 12 123, Evidenzqualität sehr niedrig). Der sekundär untersuchte Endpunkt Symptomatik zeigte ebenfalls keine signifikant unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den Behandlungsgruppen.

Ni et al. 26993 untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit von Aclidiniumbromid bei Patient*innen mit stabiler COPD. Im Vergleich zu einem Placebo konnte Aclidiniumbromid die Lebensqualität nach 12 bis 52 Wochen verbessern (SGRQ: 494/1 000 vs. 396/1 000; OR 1,49 (95% KI 1,31; 1,70); I² = 34%; NNT = 10; 95% KI 8 – 15; 7 RCTs, n = 4 420, Evidenzqualität hoch). Außerdem zeigte sich eine Reduktion von exazerbationsbedingten Hospitalisierungen (24/1 000 vs. 37/1 000; OR 0,64 (95% KI 0,46; 0,88); I² = 0%, NNT = 77 (95% KI 51; 233); 10 RCTs, n = 5 624, Evidenzqualität hoch). Hinsichtlich nicht tödlichen schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (non-fatal serious adverse events) konnte kein Unterschied zwischen Aclidiniumbromid und Placebo festgestellt werden (50/1 000 vs. 56/1 000, OR 0,89 (95% KI 0,7; 1,14), I² = 0%, 10 RCTs; n = 5 651, Evidenzqualität moderat).

  Sicherheit: Kardiale Nebenwirkungen LAMA oder LABA

Zur Klärung, welche langwirksame Bronchodilatatorgruppe (LAMA oder LABA) als inhalative Dauertherapie weniger kardiale Nebenwirkungen verursacht, wurde eine zusätzliche systematische Recherche durchgeführt. Es wurden hauptsächlich Registerstudien identifiziert 29351, 29348, 29347, 29329, 29326, 29316, jedoch keine prospektiven Studien mit adjustizierten Endpunkten. Auf Basis dieser Ergebnisse – zusammen mit der Schwierigkeit, Kausalzusammenhänge aus Registern abzuleiten – kann nach Einschätzung der Leitliniengruppe keine Überlegenheit von einem LABA oder einem LAMA als initiale Dauertherapie hinsichtlich möglicher kardialer Nebenwirkungen abgeleitet werden. Die Vermutung, dass insbesondere Tiotropium eine sichere Dauertherapie diesbezüglich ist, konnte durch die Recherche nicht bestätigt werden.

  Evidenzbasis

Zum Stellenwert der Kombinationstherapie aus LAMA und LABA konnten in der strukturierten Recherche zwei Cochrane-Reviews 27089, 27012 identifiziert werden.

  Evidenzbeschreibung

Farne et al. 27012 verglichen eine LABA/Tiotropium-Kombination mit der alleinigen Gabe sowohl von Tiotropium als auch von einem LABA (Olodaterol, Indacaterol, Formoterol oder Salmeterol). Wurde die LABA-Tiotropium-Kombination mit einem LABA verglichen, zeigte sich eine Verbesserung der Exazerbationsrate (285/1 000 vs. 310/1 000, OR 0,80 (95% KI 0,69; 0,93); I² = 0%, 3 RCTs, n = 3 514, Evidenzqualität nicht berichtet). Unsicherheit äußern Farne et al. bezüglich der tatsächlichen Auswirkungen auf die Mortalität (13/1 000 vs. 11/1 000, all-cause OR 1,15 (95% KI 0,62; 2,13); I² = 0%, 3 RCTs, n = 3 514, Evidenzqualität niedrig). Hinsichtlich des Vergleichs zwischen der Kombination (Tiotropium + LABA) mit Tiotropium konnte diese Übersichtsarbeit keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Krankenhauseinweisungen, Mortalität, Exazerbationen und erfasster Symptomatik zwischen den Gruppen zeigen. In beiden Vergleichen zeigten sich jedoch Hinweise darauf, dass die Lebensqualität mit der Kombinationstherapie verbessert werden konnte (SGRQ im Vergleich zu Tiotropium: MD -1,34 (95% KI -1,87; -0,80); I² = 12%, 5 RCTs, n = 6 709, Evidenzqualität moderat; SGRQ im Vergleich zu LABA: MD -1,25 (95% KI -2,14; -0,37); I² = 0%, 4 RCTs, n = 3 378, Evidenzqualität moderat).

Die zweite Übersichtsarbeit von Ni et al. 27089 untersuchte die Wirkung einer Aclidinium/Formoterol-Kombination mit entweder Formoterol oder Aclidinium. Im Vergleich mit Aclidinium ergaben sich für die Kombinationstherapie keine Unterschiede hinsichtlich schwerer Exazerbationen, Lebensqualität, exazerbationsbedingter Krankenhauseinweisungen oder schwerer Nebenwirkungen. Es ergaben sich jedoch Hinweise auf eine Symptomverbesserung unter der LAMA/LABA-Kombination (TDI Symptom score: 627/1 000 vs. 557/1 000; OR 1,34 (95% KI 1,11; 1,62); I² = 0%, 2 RCTs, n = 2 013, Evidenzqualität hoch). Wurde die Kombinationstherapie mit Formoterol verglichen, ergab sich eine deutliche Reduktion schwerer Exazerbationen unter der Kombination (124/1 000 vs. 154/1 000, OR 0,78 (95% KI 0,62; 0,99); 3 RCTs, n = 2 694, Evidenzqualität hoch). Hinsichtlich der Symptomatik konnte durch die LAMA/LABA-Kombination ebenfalls ein verbesserter TDI-Score erreicht werden (628/1 000 vs. 565/1 000; OR 1,30 (95% KI 1,07; 1,56); I² = 0%, 2 RCTs, n = 2 010, Evidenzqualität hoch); das Risiko unerwünschter Ereignisse konnte reduziert werden (261/1 000 vs. 271/1 000, OR 0,78 (95% KI 0,65; 0,93); I² = 9%, 5 RCTs, n = 3 140, Evidenzqualität hoch).

  Mit ICS vorbehandelte Patient*innen

Die Leitliniengruppe weist auf Basis ihrer klinischen Erfahrung – und gestützt durch die Daten der DACCORD-Studien 29219 – darauf hin, dass ein großer Anteil der Patient*innen mit COPD im vertragsärztlichen Bereich bereits mit der Kombination ICS/LABA vorbehandelt ist und empfiehlt (siehe Abbildung 4 und Empfehlung 5-2) die Indikation für eine ICS-Gabe regelmäßig zu überprüfen und dies abzusetzen, wenn die Indikation nicht (mehr) besteht.

  Evidenzbasis

In der strukturierten Recherche wurde ein Cochrane-Review identifiziert, der den Stellenwert einer Triple-Therapie aus LAMA, LABA und ICS untersuchte 27040. Dieser konnte jedoch innerhalb des Suchzeitraumes (09/2016) keine RCTs einschließen.

Eine zusätzlich durchgeführte systematische Recherche zum Thema ergab acht neuere RCTs 29094, 29086, 28791, 29084, 29082, 29083, 29087, 29088. Von diesen thematisierten 5 RCTs 29084, 29082, 29083, 29087, 29088 die Eskalation von einer LABA/ICS- oder LAMA/LABA-Kombination auf die Triple-Therapie.

  Evidenzbeschreibung

Papi et al. (TRIBUTE, Verzerrungsrisiko (RoB): 5x gering/2x unklar) 29084 untersuchten Patient*innen mit COPD und mindestens einer moderaten bis schweren Exazerbation im vergangenen Jahr (n = 1 532). Patient*innen mit ICS- oder OCS-behandeltem Asthma in der Vorgeschichte wurden ausgeschlossen. Es konnte hinsichtlich der Exazerbationsraten (primärer Endpunkt) eine Rate Ratio zugunsten der Triple-Therapie im Vergleich zu einer LAMA/LABA-Kombination herausgestellt werden (0,5 Exazerbationen/Patient*in/Jahr vs. 0,59 Exazerbationen/Patient*in/Jahr, RR 0,848 (95% KI 0,723; 0,995); n = 1 532). In Subgruppenanalysen ergaben sich Hinweise auf einen möglicherweise höheren Effekt der Triple-Therapie bei Patient*innen mit erhöhten Eosinophilen (≥ 2%).

Ferguson et al. (KRONOS, n = 1 902, Verzerrungsrisiko (RoB): 2x gering/5x unklar) 29082 untersuchten die Effekte der Triple-Therapie (Budesonid/Glykopyrronium/Formoterol) im Vergleich zu LAMA/LABA (Glykopyrronium/Formoterol) und LABA/ICS (Budesonid/Formoterol) bei Patient*innen mit symptomatischer COPD (n=1 902). Stattgehabte Exazerbationen im vorausgegangenen Jahr waren keine Einschlussbedingung. Bei Behandlung mit der Triple-Therapie (n = 640) zeigte sich eine reduzierte Exazerbationsrate von 0,46 pro Jahr im Vergleich zu LAMA/LABA (Exazerbationsrate 0,95/Jahr; Rate Ratio 0,48 (95% KI 0,37; 0,64); n = 625) und auch zu LABA/ICS (Exazerbationsraten 0,56/Jahr für MDI, Rate Ratio 0,82 (95% KI 0,58; 1,17); n=314 bzw. 0,55/Jahr für DPI, Rate Ratio 0,83 (95% KI 0,59; 1,18); n = 318). Zu beachten ist, dass die Exazerbationsrate hierbei als sekundärer Endpunkt betrachtet wurde. In Subgruppenanalysen ergaben sich Hinweise auf einen möglichen Benefit erst ab einer Baseline-Eosinophilenzahl von 75-100 Zellen/mm³, wenn eine LAMA/LABA-Behandlung mit ICS eskaliert wird.

In einem großen, 52 Wochen dauernden RCT von Lipson et al. 29083 (IMPACT, n = 10 335 Teilnehmer*innen, Verzerrungsrisiko (RoB): 2x gering/5x unklar) wurden die Effekte der Dreifachtherapie Fluticason/Umeclidinium/Vilanterol mit der LABA/ICS-Kombination Fluticason/Vilanterol und der LAMA/LABA-Therapie Umeclidinium/Vilanterol verglichen. Die eingeschlossenen Teilnehmer*innen hatten sowohl eine symptomatische COPD als auch mindestens eine mittelgradige oder schwere Exazerbation im letzten Jahr. Die Rate mittelschwerer oder schwerer Exazerbationen in der Interventionsgruppe mit Triple-Therapie betrug 0,91 pro Jahr, verglichen mit 1,07 pro Jahr in der Fluticason/Vilanterol-Gruppe (Rate Ratio mit Dreifachtherapie: 0,85 (95% KI 0,80; 0,90); relative Risikoreduktion 15% Unterschied) und 1,21 pro Jahr in der Umeclidinium/Vilanterol-Gruppe (Rate Ratio mit Dreifachtherapie: 0,75 (95% KI 0,70; 0,81); relative Risikoreduktion 25%). Die jährliche Exazerbationsrate war – unabhängig von den Baseline-Eosinophilenzahlen – bei der Dreifachtherapie niedriger im Vergleich mit beiden Dualtherapien. Dennoch ergaben sich mögliche Hinweise, dass bei Patient*innen mit einem Eosinophilen-Level ≥ 150 Zellen/μl zu Beginn der Triple-Therapie eine größere Reduktion der Exazerbationsrate erreicht werden konnte. Zu beachten ist hierbei, dass diese Ergebnisse nicht in das hierarchische statistische Modell aufgenommen wurden. Die jährliche Rate an exazerbationsbedingten Krankenhausaufenthalten wurde für die Dreifachtherapiegruppe mit 0,13 im Vergleich zu 0,19 in der Umeclidinium/Vilanterol-Gruppe (Rate Ratio 0,66 (95% KI 0,56; 0,78); Differenz: 34%) erfasst.

Zwei weitere RCTs 29087, 29088 untersuchten eine Triple-Therapie im Vergleich zu einer LABA/ICS-Behandlung, wobei Einschlusskriterium in beiden Studien mindestens eine stattgehabte moderate oder schwere Exazerbation im vergangenen Jahr war.

Lipson et al. (FULFIL; n = 1 810; Verzerrungsrisiko (RoB): 3x gering/4x unklar) 29087 fanden Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität durch Fluticason/Umeclidimium/Vilanterol im Vergleich zu Budesonid/Formoterol (SGRQ 22,2 Einheiten (95% KI 23,5; 21,5)) und eine Reduktion der Exazerbationsrate unter der Dreifachtherapie im Vergleich zur dualen LABA/ICS-Kombination (0,22/Jahr vs. 0,34/Jahr; relative Risikoreduktion 35% Reduktion (95% KI 14; 51).

Auch in dem RCT von Singh et al. 29088 ergaben sich ähnliche Hinweise: die Dreifachtherapie Beclometason/Formoterol/Glycopyrronium konnte im Vergleich zu Beclometason/Formoterol eine relative Reduktion von Exazerbationen um 23% erreichen (0,41/Jahr vs. 0,53/Jahr; Rate Ratio 0,77 (95% KI 0,65; 0,92); n = 1 368, Verzerrungsrisiko (RoB): 6x gering/1x unklar).

Die Qualität der 5 eingeschlossenen Studien ist teilweise durch unklare Verzerrungsrisiken (RoB) limitiert. Klare Aussagen zu einer verdeckten Gruppenzuteilung (Allocation Concealment) oder zur Verblindung der Ergebnisevaluation (Detection Bias) konnten in 3/5 RCTs nicht getroffen werden; Unklarheiten stellten sich auch hinsichtlich dem Verlust von Studienteilnehmern (Attrition Bias; 4/5 RCTs) oder einer selektiven Ergebnisdarstellung (Reporting Bias; 4/5 RCTs) dar.

Nach Abschluss der systematischen Recherche wurde ein weiterer RCT zum Thema publiziert, welcher die beschriebenen Ergebnisse bestätigt (Rabe et al.; ETHOS) 30849.

  Vertiefende Informationen: Eosinophilenzahl – Cut-off

Um einen möglichen Cut-off der Eosinophilen für oder gegen den Einsatz von ICS zu ermitteln, wurde eine zusätzliche systematische Recherche durchgeführt. Es konnten 3 RCTs identifiziert werden 28800, 29247, 14454, die das Ansprechen auf eine Steroidgabe abhängig von der Eosinophilenzahl im Blut oder Sputum untersuchten. Die Fragestellung nach einem Cut-off konnte mit dieser Recherche nicht eindeutig beantwortet werden, jedoch zeigten sich auch hier Hinweise für eine möglicherweise erhöhte Steroidwirkung bei höheren Eosinophilenzahlen. Auch ein nach Abschluss der systematischen Recherche selektiv eingebrachter RCT (Rabe et al.; ETHOS) 30849 bestätigt dies. Nach Einschätzung der Leitliniengruppe handelt es sich dementsprechend um fließende Übergänge. Es ergeben sich jedoch Hinweise aus den Subgruppen- und Post-hoc-Analysen, dass eine Eosinophilenzahl > 300 Zellen/µl im Differentialblut für ein möglicherweise besseres Ansprechen auf inhalative Steroide spricht. Steroidnaive Patient*innen mit gemessenen Eosinophilen < 100 Zellen/µl haben hingegen womöglich keinen zusätzlichen Nutzen von einer ICS-Gabe.

  Evidenzbasis und Versorgungsproblem

Die Empfehlung beruht auf einer systematischen Recherche sowie klinischen Überlegungen. Die Leitliniengruppe nimmt als Versorgungsproblem wahr, dass die Indikation zur Gabe von ICS nicht häufig genug überprüft wird.

  Evidenzbeschreibung

Ein RCT der systematischen Recherche zur Triple-Therapie thematisierte direkt die Deeskalation von einer LAMA/LABA/ICS-Kombination zu einer LAMA/LABA-Therapie. Chapman et al. (SUNSET; n = 1 053, Verzerrungsrisiko (RoB): 6x gering/1x unklar)) 28791 schlossen für eine 26-wöchige Studie selten exazerbierende Patient*innen mit moderater bis schwerer COPD ein. Ausschlussgründe waren u. a. eine Eosinophilenzahl > 600 Zellen/µl sowie Asthma. Hinsichtlich des Auftretens von moderaten bis schweren Exazerbationen (sekundärer Endpunkt) ähnelten sich die Exazerbationsraten in beiden Gruppen (0,52 Exazerbationen/Jahr vs. 0,48 Exazerbationen/Jahr, Rate Ratio 1,08 (95% KI 0,83; 1,40). Eine Ausnahme wurde in der analysierten Subgruppe von Patient*innen mit einer Baseline-Eosinophilenzahl von ≥ 300 Zellen/µl identifiziert. In dieser Gruppe zeigten sich Hinweise für ein erhöhtes Exazerbationsrisiko nach Deeskalation (Rate Ratio 1,86 (95% KI 1,06; 3,29). Auch in der Dauer bis zum Auftreten der ersten Exazerbation zeigten sich zunächst keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (HR 1,11 (95% KI 0,85; 1,46); jedoch zeigte sich eine Differenz zugunsten der Triple-Therapie in der Subgruppe der Patient*innen mit ≥ 300 Zellen/µl Baseline-Eosinophilen (HR 1,8 (95% KI 0,98; 3,28).

Ein in der strukturierten Recherche identifizierter Cochrane-Review 26982 untersuchte das Risiko einer Pneumonie bei der Anwendung von Fluticason und Budesonid bei Patient*innen mit COPD. Fluticason erhöhte das Risiko an einer schwerwiegenden Lungenentzündung zu erkranken (inklusive erforderlicher Krankenhauseinweisung) (43/1 000 vs. 25/1 000; OR 1,78 (95% KI 1,50; 2,12); I² = 0%, 17 RCTs, n = 19 504; Evidenzqualität hoch). Die Ergebnisse für die Behandlung mit Budesonid fielen ähnlich aus (15/1 000 vs. 9/1 000; OR 1,62 (95% KI 1,00; 2,62); I² = 28%, 7 RCTs, n = 6 472, Evidenzqualität moderat).

In drei weiteren Cochrane-Reviews 26988, 27078, 27070, welche LABA + ICS gegen langwirksame Bronchodilatatoren verglichen, konnten ebenfalls Hinweise für das Risiko einer möglichen Pneumonie unter ICS extrahiert werden.

Horita et al. 26988 verglichen die Kombinationen LAMA + LABA mit LABA + ICS bei Patient*innen mit stabiler COPD. Ein sekundär erhobener Endpunkt liefert Hinweise, dass eine Reduktion der Teilnehmer*innen, bei denen eine oder mehrere Lungenentzündungen aufgetreten sind, mit der LAMA+LABA-Kombination erreicht werden konnte (15/1 000 vs. 26/1 000, OR 0,57 (95% KI 0,42; 0,79); I² = 0%, 8 Studien, n = 8 540, Evidenzqualität niedrig).

Auch der zweite Cochrane-Review 27078 äußerte, dass in den eingeschlossen Studien nur während der Behandlung mit Fluticason + Vilanterol von Pneumonien berichtet wurde (11/1 000 vs. 0/1 000, OR 6,12 (95% Kl 0,73; 51,24); I² = 0%, 2 RCTs, n = 880, Evidenzqualität sehr niedrig). Oba et al. 27070 stützen diese Aussage.

Als Grundlage für die Formulierung "Eosinophile < 100 Zellen/μl im Differentialblut" werden auch die Ausführungen der GOLD-Leitlinie herangezogen 30154.

  Hinweis: Ärztliche Kontrolle nach Absetzen

Nach einem Absetzversuch inhalativer Corticosteroide ist eine Wiedervorstellung bei dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin sowohl regulär nach einigen Wochen als auch bei subjektiver Verschlechterung der Symptomatik unabdingbar. Wenn inhalative Corticosteroide hochdosiert verabreicht wurden, so ist ggf. eine schrittweise Dosisreduktion sinnvoll. 28968

  Evidenzbasis

In der strukturierten Recherche konnte ein Cochrane-Review 28968 zum Thema identifiziert werden.

  Evidenzbeschreibung

Chong et al. 28968 verglichen die Wirksamkeit von oralen Phosphodiesterase-4-Hemmern mit Placebo bei Patient*innen mit stabiler COPD. In diese Übersichtsarbeit wurden neben Cilomilast auch n = 15 RCTs für Roflumilast eingeschlossen, teilweise wurden die Wirkstoffe separat gepoolt. Ein Vergleich von Roflumilast 500µg gegen Placebo ergab eine Reduktion an Teilnehmer*innen, die eine oder mehr Exazerbationen hatten (274/1 000 vs. 317/1 000, OR 0,79 (95% KI 0,73; 0,86); I² = 0%,13 RCTs, n = 14 420; Evidenzqualität nicht berichtet).

Wenn Roflumilast zusammen mit einem langwirksamen Bronchodilatator verabreicht wurde, zeigte sich ebenfalls eine Reduktion an Teilnehmer*innen mit stattgehabten Exazerbationen (157/1 000 vs. 212/1 000, OR 0,69 (95% KI 0,54; 0,88); I² = 32%, 2 RCTs, n = 1 676; Evidenzqualität nicht berichtet). Wurde Roflumilast zusammen mit Corticosteroiden gegeben, ergab sich eine OR von 0,81 (95% KI 0,70; 0,95), 429/1 000 vs. 480/1 000, 1 RCT, n = 2 686; Evidenzqualität nicht berichtet). Der Cochrane-Review gibt die Evidenzqualität lediglich für den Hauptvergleich: Phosphodiesterase-4-Hemmer (Cilomilast oder Roflumilast) mit Placebo an und schätzt diese als moderat bis hoch ein; für weitere Subgruppenanalysen – hier speziell für die alleinige Gabe von Roflumilast – wurde in dieser systematischen Übersichtsarbeit eine Einschätzung der endpunktspezifischen Qualität nicht durchgeführt.

Hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen beschrieben mehr Teilnehmer*innen der Interventionsgruppen (Cilomilast oder Roflumilast) eine Reihe von gastrointestinalen Symptomen, wie beispielsweise Durchfall (110/1 000 vs. 40/1 000, OR 3,13 (95% KI 2,76; 3,54); I² = 18%, 25 RCTs, n = 20 181, Evidenzqualität hoch), Übelkeit (76/1 000 vs. 22/1 000, OR 3,78 (95% KI 3,23; 4,43); I² = 31%, 25 RCTs, n = 20 627; Evidenzqualität nicht berichtet), Kopfschmerzen (59/1 000 vs. 36/1 000, OR 1,69 (95% KI 1,47; 1,95); I² = 25%, 22 RCTs, n = 18 977; Evidenzqualität nicht berichtet), Erbrechen (53/1 000 vs. 15/1 000, OR 4,01 (95% KI 2,80; 5,74); I² = 0% 11 RCTs, n = 5 828; Evidenzqualität nicht berichtet), Dyspepsie (63/1 000 vs. 19/1 000, OR 3,17 (95% KI 2,33; 4,30); I² = 0%, 13 RCTs, n = 6 216; Evidenzqualität nicht berichtet) oder Bauchschmerzen (70/1 000 vs. 32/1 000, OR 2,04 (95% KI 1,63; 2,55); I²=0%, 13 RCTs, n = 8 165; Evidenzqualität nicht berichtet) im Vergleich zur Placebogruppe. Für Aussagen über psychiatrische unerwünschte Ereignisse nutzten Chong et al. Daten der FDA-Webseite. Für Roflumilast 500µg ergab sich eine OR von 2,13 (71/1 000 vs. 35/1 000 (95% KI 1,79; 2,54); 14 Studien, n = 11 168; Evidenzqualität moderat, keine einzelnen Studienberichte).

Da in diesen Review keine Studien eingeschlossen wurden, die Roflumilast als ein Add-on direkt zu einer LAMA/LABA-Therapie untersuchten, wurde eine zusätzliche systematische Recherche durchgeführt. Die hier identifizierten Daten lassen jedoch nach Einschätzung der Leitliniengruppe keine definitive Aussage zu dieser Fragestellung zu.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung beruht auf einem Expert*innenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis.

  Vertiefende Informationen: Inhalationstechnik und -systeme

Inhalationssysteme werden in Dosieraerosole, Pulverinhalatoren, Sprühvernebler und elektrische Vernebler zur Feuchtinhalation unterschieden. Bei der Vielzahl der vorhandenen Inhalationssysteme ist es wichtig, die individuellen Fähigkeiten und Präferenzen der Patient*innen zu berücksichtigen. Schwierigkeiten in der Handhabung der Inhalationssysteme stellen keinen Grund für die orale Applikation inhalativ verfügbarer Medikamente dar. Da die Inhalationssysteme sich in einer ständigen Entwicklung befinden, ist es unumgänglich, die Anwendungshinweise aus der jeweiligen Fachinformation heranzuziehen und abzugleichen. Allgemeine Prinzipien der Anwendung von Inhalationssystemen sind:

1. Vor der Inhalation wird mit der tiefen Ausatmung sichergestellt, dass bei der darauf erfolgenden langsamen tiefen Inspiration das Aerosol mit allen Teilen des Bronchialbaums in Kontakt gebracht wird. Dosieraerosole vor der Anwendung schütteln.

2. Bei der Inspiration unterscheiden sich Dosieraerosole, Sprühvernebler und elektrische Vernebler von Pulverinhalatoren:

• Dosieraerosole, Sprühvernebler und elektrische Vernebler erfordern eine möglichst langsame Inspiration, weil eine zu hohe Atemstromstärke die flussabhängigen oropharyngealen Impaktionsverluste verstärkt. Langsame Inhalation bedeutet, dass das Einatemmanöver nicht zu hören ist.
• Pulverinhalatoren erfordern in den meisten Fällen eine forcierte Inhalation mit hinreichend hoher Atemstromstärke. Das forcierte Einatemmanöver ist dabei deutlich zu hören. Für die aktive Aerosolerzeugung/die Dispergierung in lungengängige Aerosolpartikel ist ein hinreichender Druckabfall im Pulverinhalator erforderlich, der durch den internen Gerätewiderstand und/oder durch die Scherkräfte bei forcierter Einatmung erzeugt wird. Nicht jeder Patient/jede Patientin hat eine ausreichend kräftige Atmung für die aktive Aerosolerzeugung und/oder die Auslösung atemfluss-getriggerter Pulverinhalatoren.

3. Nach der Inhalation ermöglicht eine endinspiratorische Atempause von mindestens fünf Sekunden die weitgehend vollständige Sedimentation als wichtigsten Depositionsmechanismus. Eine zu kurze Atempause verschlechtert den Wirkungsgrad der Inhalation, weil ein erheblicher Teil der noch in der Schwebe befindlichen Aerosolpartikel vor der Deposition exhaliert würde. Bei der Atempause ist es wichtig, die Pulverinhalatoren oder Dosieraerosole abzusetzen, um eine versehentliche Exhalation in das Gerät zu vermeiden.

Im Allgemeinen sehen die Autor*innen auf Basis der klinischen Erfahrungen eine ähnliche Wirkung zwischen den einzelnen Inhalationssystemen. COPD-spezifische Merkmale der jeweiligen Inhalationssysteme sind in Tabelle 15 aufgeführt.

Tabelle 15: Spezifika der Inhalationssysteme

Die aktive Aerosolerzeugung aus nicht-lungengängigen Inhalationspulvern erfordert Energie, die in unterschiedlichem Ausmaß durch den Druckabfall im Pulverinhalator oder durch die Scherkräfte einer forcierten Einatmung generiert wird. Je größer der Gerätewiderstand, umso größer der Druckabfall im Inhalator, umso geringer der Beitrag der Atemstromstärke für eine hinreichende Aerosolqualität. Umgekehrt erfordern Systeme mit geringem Gerätewiderstand und einem geringen Druckabfall hohe Flussraten, die gerade Patient*innen mit schlechter Lungenfunktion oft nicht erreichen. Werden sie erreicht, resultiert hier eine hohe Partikelbeschleunigung in den oberen Atemwegen mit der Gefahr unerwünschter Prallverluste. Dem steht die subjektive Wahrnehmung entgegen: Patient*innen empfinden Systeme mit geringem Widerstand als angenehm leicht zu bedienen, auch wenn der Wirkungsgrad oft schlecht ist. Der Gebrauch von Systemen mit hohem Widerstand wird als anstrengend wahrgenommen, die Aerosolqualität ist aber trotz niedriger Flüsse gut (vorausgesetzt der Mindestfluss für die Auslösung atemzug-getriggerter Systeme wird erreicht).

  Patienteninformation

Zur Unterstützung der Beratung und Einweisung in Inhalationssysteme wurde das Patientenblatt "Unterschiede bei Inhalier-Geräten" (siehe Patientenblätter) entwickelt. Zusätzlich stellt die Atemwegsliga unter www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html verschiedene Videos über alle zur Zeit verfügbaren Inhalatoren kostenlos zur Verfügung.

  Evidenzbasis

Die Empfehlungen 5-4 bis 5-7 entsprechen einem Expert*innenkonsens und werden gestützt durch systematische Recherchen der NVL Asthma 30515, welche nach Ansicht der Leitliniengruppe auf Patient*innen mit COPD extrapoliert werden können.

  Evidenzbeschreibung

In einer systematischen Recherche der NVL Asthma 30515 wurde unter anderem eine systematische Übersichtsarbeit identifiziert, die die Wirksamkeit von Instruktionen in Inhalationssysteme untersuchte 27137. Die Leitliniengruppe ist sich einig, dass eine Übertragung und Extrapolation dieser Ergebnisse auf Patient*innen mit COPD möglich ist.

Normansell et al. 27137 fanden Hinweise, dass Erwachsene, die eine erweiterte Instruktion in das Inhalationssystem erhielten, eine bessere Inhalationstechnik aufwiesen als die Kontrollgruppe (OR 5,00 (95% KI 1,83; 13,65); I² = 57%, 3 Studien, n = 258, Evidenzqualität moderat). Des Weiteren untersuchte die Arbeit die Effektivität von Feedback-Systemen und Multimedia-Trainings. 27137 Die Datenqualität der betrachteten Endpunkte ist jedoch gering und die Fallzahlen sind niedrig.

Inwieweit sich der Wechsel eines Inhalationssystems ohne eine erneute Instruktion auf spezifische Endpunkte auswirkt, wurde mit Hilfe einer systematischen Recherche ohne Einschränkung des Studientyps geprüft. Für Patient*innen mit COPD konnten keine Primärstudien identifiziert werden. In einer analogen systematischen Recherche der NVL Asthma 30515 konnten eine qualitative Studie 26959 und zwei Auswertungen von Registerdaten 26961, 26956 identifiziert werden. Eine Übertragung und Extrapolation dieser Ergebnisse auf Patient*innen mit COPD ist nach Einschätzung der Leitliniengruppe möglich.

Doyle et al. 26959 befragten 19 Patient*innen in qualitativen Interviews. Patient*innen, deren Inhalationssystem ohne ihr Wissen gewechselt wurde, berichteten von Schwierigkeiten in der Handhabung. Einige Patient*innen gaben an, sogar auf die Anwendung des Gerätes verzichtet zu haben, andere hingegen nutzten es häufiger, da sich nach der Anwendung keine Wirkung zeigte. Die meisten der Befragten berichteten von einer Verschlechterung der Symptome und der Asthmakontrolle. 26959

In einer retrospektiven Kohortenstudie 26961 mit 1 648 Patient*innen ergaben sich Hinweise, dass der Wechsel des Inhalationssystems ohne eine erneute Konsultation des Arztes/der Ärztin zu einer Verschlechterung der Asthmakontrolle führte (OR 0,30 (95% KI 0,20; 0,45)). Die Wahrscheinlichkeit für Hospitalisierungen unterschied sich im Gruppenvergleich nicht signifikant. 26961

Die Subgruppenanalyse einer schwedischen retrospektiven Kohortenstudie 26956 verglich Patient*innen, die am Tag des Wechsels des Inhalationssystems keinen Arztkontakt hatten (wahrscheinlich nicht intendierter Wechsel) mit solchen, die einen Arztkontakt hatten (wahrscheinlich intendierter Wechsel). Patient*innen ohne Arztkontakt suchten in der Folge häufiger ambulant das Krankenhaus auf als Patient*innen mit Arztkontakt (2,01 vs. 0,81). Exazerbationen unterschieden sich im Gruppenvergleich nicht signifikant (0,90 vs. 0,77). 26956

  Vertiefende Informationen: Instruktion und Überprüfung Inhalationstechnik

Ein zentraler Bestandteil der Therapie der COPD ist, dass den Patient*innen die Anwendung der verordneten Inhalationssysteme erläutert wird. Nur so kann gewährleistet werden, dass das jeweilige Medikament den Wirkort erreicht und dort adäquat wirken kann. Die Inhalte, die die Leitliniengruppe bei einer Erstunterweisung in ein Inhalationssystem (Instruktion) für wichtig erachtet, sind:

• die Funktionsweise des Inhalators anhand eines Demogerätes oder des eigenen Inhalationsgerätes erläutern und dabei Einzelschritte soweit möglich begründen;
• den korrekten Gebrauch unter Zuhilfenahme eines Demogerätes oder des eigenen Inhalationsgerätes demonstrieren;
• den Patienten/die Patientin auffordern, das Gehörte/Gezeigte mit dem Demogerät oder dem eigenen Inhalationsgerät zu reproduzieren.

Wie oft die Inhalationstechnik überprüft wird, hängt vom Umgang des/der Patient*in mit dem verordneten Inhalationssystem ab. Häufigere Kontrollen sind empfehlenswert, wenn die Symptomkontrolle unzureichend ist (vor Therapieeskalation), Handhabungsfehler auftreten oder bei der Neueinstellung auf ein Inhalationssystem. Die Vorgehensweise beim Monitoring unterscheidet sich hierbei von der Erstinstruktion: In ersterem Fall demonstriert der/die Patient*in die geübte Praxis, im Anschluss werden nur die Auffälligkeiten thematisiert. Geht man wie bei der Erstinstruktion vor (erläutern, zeigen), würde dies mehr Zeit in Anspruch nehmen, detektiert keine Fehler und könnte auch die Bereitschaft des/der Patient*in zur Mitarbeit einschränken.

Auf den Seiten der Atemwegsliga gibt es die Möglichkeit für Patient*innen, sich mit einem Video über die richtigen Inhalationstechniken zu informieren (www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html). Dies kann eine hilfreiche Ergänzung sein, ersetzt jedoch nicht die korrekte Instruktion, ein Üben unter Aufsicht und ein angemessen engmaschiges Monitoring.

  Patienteninformation

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patient*innen wurde das Patientenblatt "Was tun bei unbekanntem Inhalier-Gerät?" (siehe Patientenblätter) entwickelt.

  Evidenzbasis

Ein in der strukturierten Recherche identifizierter Cochrane-Review 27000 untersuchte die Effekte oral applizierter Steroide gegenüber einer Placebo-Gabe bei Patient*innen mit COPD.

  Evidenzbeschreibung

Walters et al. 27000 konnten keine Belege dafür finden, welche eine dauerhaft orale Steroidtherapie mit einer Dosis von weniger als 10-15 mg Prednisolon unterstützen würden. Mögliche Hinweise ergaben sich aus den gepoolten Daten von zehn Studien, dass höhere Dosen (≥ 30 mg Prednisolon) die Lungenfunktion – jedoch nur über einen kurzen Zeitraum – verbessern könnten (OR 2,71 (95% KI 1,84; 4,01); I² = 0%, 10 Studien, n = 259). Weiterhin schlussfolgern die Autor*innen, dass aufgrund der erhöhten Risiken für die Entwicklung von Diabetes, Hypertonus und Osteoporose durch eine dauerhafte Einnahme oraler Steroide eine Langzeittherapie nicht zu empfehlen ist.

  Evidenzbasis

In der strukturierten Recherche wurde ein Cochrane-Review zum Stellenwert der prophylaktischen Therapie mit Antibiotika identifiziert 28967.

  Evidenzbeschreibung

Die grundsätzlich bestehende Möglichkeit einer prophylaktischen Antibiotikatherapie bei Patient*innen mit COPD wurde von Herath et al. untersucht 28967. Im Vergleich zu Placebo konnten Antibiotika sowohl die Anzahl der Patient*innen mit einer oder mehreren Exazerbationen reduzieren (468/1 000 vs. 606/1 000; OR 0,57 (95% KI 0,42; 0,78); I² = 42%, 8 RCTs, n = 2 716, Evidenzqualität moderat), als auch die Exazerbationsrate/Jahr senken (Rate Ratio 0,67 (95% KI 0,54; 0,83); I² = 52%, 5 RCTs, n = 1 384, Evidenzqualität moderat). Es ergaben sich Hinweise, dass schwere Nebenwirkungen vermehrt in der Kontrollgruppe auftraten (229/1 000 vs. 253/1 000; OR 0,88 (95% KI 0,74; 1,05); I² = 0%, 9 RCTs, n = 2 978, Evidenzqualität moderat). Die Studien in dieser Übersichtsarbeit schlossen hauptsächlich Patient*innen mit mittelschwerer bis schwergradiger COPD ein, welche zudem häufig exazerbierten und im Durchschnitt > 65 Jahre alt waren. Daher könne die Ergebnisse dieses Reviews lediglich für diese Gruppe von Patient*innen herangezogen werden.

  Evidenzbasis

Die Empfehlung 5-8 basiert auf einer systematischen Recherche nach aggregierter Evidenz sowie der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe.

  Evidenzbeschreibung

In einem Cochrane-Review von Poole et al. 29414 zeigte sich eine Überlegenheit der Mukolytika im Vergleich zu einer Placebogabe hinsichtlich der Teilnehmer, welche im weiteren Studienverlauf keine Exazerbation erlebten (Follow-up: 8,8 Monate; 521/1 000 vs. 386/1 000; Peto OR 1,73 (95% KI 1,56; 1,91); I² = 62%; 28 RCTs, n = 6 723, NNTB 8, 95% KI 7-10; Evidenzqualität moderat). Auch die Anzahl der Hospitalisierungen konnte durch die Einnahme von Mukolytika reduziert werden (136/1 000 vs. 188/1 000; Peto OR 0,68 (95% KI 0,52; 0,89); I² = 58%; 5 RCTs, n = 1 833, Evidenzqualität moderat), hier weisen die Autor*innen des Reviews jedoch auf inkonsistente Studienresultate hin. Eine mögliche Verringerung unerwünschter Ereignisse durch die mukolytische Behandlung konnte im einem Fixed-Effects-Modell gezeigt werden (205/1 000 vs. 235/1 000, Peto OR 0,84 (95% KI 0,74; 0,94); I² = 46%, 24 RCTs; n = 7 264, Evidenzqualität moderat). Hierbei zu beachten ist jedoch, dass der gepoolte Effekt keinen Unterschied aufzeigte, wenn ein Random-Effects-Modell genutzt wurde.

Auch Cazzola et al. 29803 stellten eine Reduktion des Exazerbationsrisikos durch Mukolytika gegenüber Placebo fest (OR 0,51 (95% KI 0,39; 0,67); I² = 91%,11 RCTs, n = 3 164, Evidenzqualität moderat). In einer additiven Sensitivitätsanalyse konnte darüber hinaus festgestellt werden, dass die Wirksamkeit einer Mukolytikaeinnahme größer war in Studien mit einer Dauer von ≥ 1 Jahr (OR 0,61 (95% Kl 0,47; 0,79)), als in RCTs mit kürzerer Studiendauer (OR 0,29 (95% KI 0,14; 0,60); Evidenzqualität nicht berichtet). Hinsichtlich verschiedener Dosierungen deutet die Einnahme von 1 200 mg/Tag N-Acetylcystein (NAC) auf einen wirksamen Exazerbationsschutz hin (OR 0,56 (95% KI 0,35; 0,92); 2 RCTs, Evidenzqualität hoch). Eine Dosis von < 600 mg/Tag NAC schien weniger Einfluss auf das Exazerbationsrisiko zu haben (OR 0,95 (95% Kl 0,85; 1,07); 2 RCTs, Evidenzqualität hoch). Eine frühere Metanalyse der Review-Autor*innen 29807, welche zusätzlich Beobachtungsstudien einschloss, stützt diese Daten.

In einer weiteren Übersichtsarbeit 29806 wurde eine Wirksamkeit für N-Acetylcystein bezüglich der Exazerbationsprävalenz sowohl in der Gabe hoher (532/1 000 vs. 587/1 000, RR 0,90 (95% KI 0,82; 0,97); 3 RCTs, n = 1 237) als auch niedriger Dosen (233/1 000 vs. 405/1 000, RR 0,83 (95% KI 0,69; 0,99); 6 RCTs, n = 805) nachgewiesen. Aber auch in diesem Review zeigte sich eine wirksamere Exazerbationsreduktion für eine längerdauernde Therapie (≥ 6 Monate) im Vergleich zu einer kürzeren Laufzeit (RR 0,85 (95% KI 0,74; 0,98); 7 RCTs, n = 1 741). Eine endpunktspezifische Einschätzung der Evidenzgüte nach GRADE wurde in dieser systematischen Übersichtsarbeit nicht durchgeführt. Hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen berichteten Teilnehmer*innen, die eine NAC-Therapie erhielten über gastrointestinale Störungen (z. B. Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall, Verdauungsstörungen und epigastrische Beschwerden; 5/6 Studien; durchschnittliche Häufigkeit 6% in der NAC-Gruppe gegenüber 5% in der Kontrollgruppe). In zwei Studien wurde über Hauterkrankungen berichtet (durchschnittliche Häufigkeit 1,3% in der NAC-Gruppe gegenüber 0,6% in der Kontrollgruppe).

  Hinweis: Akutsituation; Cineol

Zusätzlich weist die Leitliniengruppe aufgrund ihrer klinischen Erfahrungen darauf hin, dass Mukolytika in der Praxis v. a. bei Patient*innen in der Akutsituation eingesetzt werden, dafür aber keine Evidenz vorliegt.

Evidenz zu Cineol (Eucalyptol) wird in der nächsten Auflage der NVL COPD bearbeitet. Eine systematische Recherche wird durchgeführt, da hierfür Daten existieren 30546.

  Stellenwert und Hintergrund

Die S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten 30156 sieht die Indikation für eine antitussive Therapie insbesondere bei unproduktivem Reizhusten bzw. bei Husten mit geringen Sekretmengen (bei akuten Atemwegsinfektionen). Falls es keine (Erkältungsinfekt, akute virale Bronchitis) oder keine schnell und effektiv wirkende kausale Therapie gibt, ist die vorübergehende Verordnung von Hustenstillern eine Option.

Wenn jedoch eine Sekretretention zu Husten führt, ist die Förderung der Expektoration das zentrale Prinzip in der physikalischen und medikamentösen Therapie. Antitussiva sind hierbei nur in Ausnahmefällen indiziert, zum Beispiel nachts für Hustendämpfung in Kombination mit Expektorantien tagsüber. 30156

  Evidenzbasis

Zum Umgang mit Betablockern bei Patient*innen mit COPD konnte in der strukturierten Recherche ein Cochrane-Review identifiziert werden 27026.

  Evidenzbeschreibung

Die von Salpeter et al. 27026 zusammengefassten Daten deuten darauf hin, dass kardioselektive Beta-Blocker – als Einmal-Dosis oder auch Langzeittherapie – keine nachteiligen Auswirkungen auf die respiratorische Symptomatik, die FEV1 oder auf das Ansprechen auf Beta-2-Agonisten hat. Möglicherweise ist jedoch die Aussagesicherheit aufgrund der geringen Patientenzahlen (n = 185 für Dauerbehandlung; n = 131 für Einzeldosis) begrenzt.

Ein selektiv eingebrachter placebo-kontrollierter RCT 30149 mit 532 randomisierten Studienteilnehmer*innen untersuchte den Effekt von Metoprolol hinsichtlich des Exazerbationsrisikos bei Patient*innen mit moderater bis schwerer COPD (durchschnittliche FEV1: 41,1 ± 16,1%) und einem erhöhten Risiko für Exazerbationen. Zwischen den Gruppen gab es keine deutlichen Differenzen hinsichtlich des primären Endpunktes (mediane Zeit bis zum Auftreten der ersten Exazerbation: HR 1,05 (95% KI 0,84; 1,32)). Jedoch wurde diese Studie vorzeitig abgebrochen u. a. aufgrund von Sicherheitsbedenken. Es zeigte sich, dass in der Metoprolol-Gruppe ein höheres Risiko für das Auftreten einer exazerbationsbedingten Krankenhauseinweisung vorhanden war (HR 1,91 (95% KI 1,29; 2,83); Verzerrungsrisiko (RoB): 5x gering/2x unklar). Anzumerken ist, dass die eingeschlossene Patientenpopulation keine offensichtlichen kardiovaskulären Vorerkrankungen hatte und daher auch keine Indikation für die Behandlung mit einem Beta-Blocker.

  Stellenwert

Die identifizierten Daten lassen wenige Rückschlüsse auf Patient*innen mit COPD und kardiovaskulären Indikationen für eine Beta-Blocker-Therapie zu. Es ergeben sich jedoch Hinweise, dass die Indikation für Patient*innen mit schwergradiger COPD und einem hohen Risiko für schwere Exazerbationen strenger gestellt werden muss.

  Evidenzbasis

Die Leitliniengruppe schließt sich den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut an www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html.

  Evidenzbeschreibung

Ein in der strukturierten Recherche identifizierter Cochrane-Review zum Diskussionsthema 27004 stellte heraus, dass die Pneumokokkenimpfung bei Patient*innen mit COPD das Risiko an einer ambulant erworbenen Pneumonie zu erkranken reduzieren kann (94/1 000 vs. 143/1 000; OR 0,62 (95% KI 0,43; 0,89); I² = 9%, 6 RCTs, n = 1 372, Evidenzqualität moderat). Darüber hinaus konnte eine Reduktion stattgehabter Exazerbationen zu Gunsten der Impfung aufgezeigt werden (482/1 000 vs. 608/1 000; OR 0,60 (95% KI 0,39; 0,93); I² = 0%, 4 RCTs, n = 446, Evidenzqualität moderat). Bezüglich der Art des Pneumokokkenimpfstoffes konnten jedoch aufgrund der insuffizienten Datenlage keine Vergleiche durchgeführt werden.

Ein zweiter Cochrane-Review 28969 untersuchte die Wirkung von Influenza-Impfstoffen im Vergleich zu Placebo – unter anderem auch bei Patient*innen mit COPD (6/11 eingeschlossenen RCTs). Hierbei konnte aufgezeigt werden, dass der inaktivierte Impfstoff die Gesamtzahl der Exazerbationen pro geimpftem/r Teilnehmer/in im Vergleich zu denen, die Placebo erhielten, reduzierte (MD -0,37 (95% KI -0,64; -0,11); I² = 8%, 2 RCTs, n = 180, Evidenzqualität niedrig). Auch die Hospitalisierungsrate war in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe verringert (23/1 000 vs. 76/1 000, OR 0,33 (95% KI 0,09; 1,24), I² = 0%, 2 RCTs, n = 180, Evidenzqualität niedrig).

  Vertiefende Informationen: Pneumokokkenimpfstoff

Die aktuelle Diskussion hinsichtlich der Art des Pneumokokkenimpfstoffes wird kurz an dieser Stelle dargestellt: Nationale und internationale Leitlinien empfehlen übereinstimmend eine aktive Immunisierung gegen Pneumokokken bei älteren Menschen (Standardimpfung) und bei Patient*innen mit chronischen Erkrankungen wie COPD (Indikationsimpfung). Diese Empfehlung wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und dem Kompetenznetzwerk CAPNETZ (unterstützt von weiteren Fachgesellschaften) in einer aktuellen S3-Leitlinie mit starker Empfehlung ausgesprochen 25926, 25925. Hinsichtlich der Art des Pneumokokkenimpfstoffes (PSV23 vs. PCV13) bei Risikopatient*innen mit chronischen Erkrankungen weicht die Empfehlung der STIKO von internationalen Empfehlungen und auch von der Position der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie 2016 ab 30155.

  Patienteninformation

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patient*innen wurde das Patientenblatt "Brauche ich besondere Impfungen" (siehe Patientenblätter) entwickelt.