Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz, Version 4
Für die Version 4 der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz wurde wegen der hohen Versorgungsrelevanz beschlossen, das Kapitel zur medikamentösen Therapie vorab zu veröffentlichen. Es wurde in die bestehenden und formell noch bis Ende 2024 gültigen Kapitel der Vorauflage integriert. Für 2024 ist die Veröffentlichung der Version 5 der Leitlinie geplant, in der dann alle Kapitel aktualisiert sein werden.
Publiziert: 12. Dezember 2023
Gültig bis: 22. Oktober 2024
Dokumente zur Version 4
NVL Chronische Herzinsuffizienz (Version 4): Was ist wichtig? Was ist neu?
Das Wichtigste der Version 4 im Überblick
Besteht nach Anamnese und Labordiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz, sollen Betroffene eine transthorakale Echokardiographie erhalten. Aufwändige, vor allem invasive Diagnostik soll nur erfolgen, wenn sich daraus auch therapeutische Konsequenzen ergeben.
Bei Herzinsuffizienz stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die unterschiedliche Konsequenzen für den Alltag haben. Deshalb ist wichtig, für jede Patientin und jeden Patienten individuell abzuwägen, welche Therapien geeignet sind. Dabei sind medizinische Aspekte wichtig, aber auch persönliche Behandlungsziele und Vorlieben.
Es ist nicht belegt, dass Patient*innen mit einem BMI bis 35 durch Gewichtsabnahme ihre Prognose verbessern. Tabakabstinenz scheint hingegen einen starken prognostischen Effekt zu haben.
Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz sollen körperlich aktiv sein. Vor allem langfristige strukturierte Trainingsinterventionen scheinen mit prognostischen Vorteilen verbunden zu sein. Deshalb sollen sie empfohlen und möglichst auch gleich vermittelt werden.
Wenn die medikamentösen Möglichkeiten der Behandlung ausgeschöpft sind, kommt die Implantation eines Defibrillators, CRT oder anderen Unterstützungssystems infrage. Zuvor soll der zu erwartende Nutzen sorgfältig gegen mögliche Nachteile abgewogen werden.
Alle Menschen mit Herzinsuffizienz sollen in ein strukturiertes Programm eingebunden werden. Patienten und Patientinnen mit schlechter Prognose sollen intensiver betreut werden, beispielsweise durch die Einbindung spezialisierter Pflegekräfte, zusätzliche telefonische Betreuung oder Telemedizin.
Wichtige Änderungen in Version 4
Für die medikamentöse Behandlung bei reduzierter Auswurffraktion stehen vier prognoseverbessernde Substanzgruppen zur Verfügung: RASInhibitoren (ACE-Hemmer, Sartane, Sacubitril/Valsartan), Betarezeptorenblocker, SGLT2-Hemmer und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten. Symptomatischen Patienten und Patientinnen soll eine Kombination aus diesen Medikamenten empfohlen werden. Unklar ist, ob in jedem Fall eine Vierfachtherapie angestrebt werden sollte oder ob eine Kombination aus zwei oder drei prognoseverbessernden Substanzen ausreichend ist, wenn damit bereits Symptomfreiheit erreicht wird.
Zusätzlich können je nach Symptomatik Diuretika die Behandlung ergänzen. Nach einem Krankenhausaufenthalt kann als weitere medikamentöse Option der neue Wirkstoff Vericiguat infrage kommen.
Mit den SGLT2-Hemmern Dapagliflozin und Empagliflozin stehen für die Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion erstmals Medikamente zur Verfügung, die prognoseverbessernde Effekte haben. Da Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, KHK und chronische Nierenerkrankungen sehr häufig sind, besteht zusätzlich häufig auch eine Indikation beispielsweise für RAS-Inhibitoren und Betablocker.
Die Auswahl, Dosierung und die Reihenfolge der Initiierung der Medikamente soll sich an deren Nebenwirkungsspektrum, an Begleiterkrankungen und an der individuellen Verträglichkeit orientieren. Eine konsequente und zügige Titrierung ist wichtig; sie soll in 2- bis 4-wöchentlichen Intervallen bis zur Zieldosis oder zur höchsten individuell verträglichen Dosis erfolgen. Weil Nebenwirkungen während der Einstellungsphase erstmals und/oder verstärkt auftreten können, sollen nicht mehr als 2 Substanzen gleichzeitig initiiert werden. Außerdem sollen die Patientinnen und Patienten während der Einstellungsphase engmaschig überwacht werden: 2–3-mal wöchentlich sollen Symptome erfragt, Gewicht, Blutdruck und Herzfrequenz sowie aller 1–2 Wochen auch Elektrolythe und Nierenwerte gemessen werden.
Wichtiger Hinweis
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