5 Nicht-medikamentöse Therapie (2019)

5.1 Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens sowie auf thematisch passenden systematischen Übersichtsarbeiten, die im Rahmen der systematischen Recherche zu Schulungsprogrammen identifiziert wurden.

Eine effektive Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz kann nur bei ausreichender Therapieadhärenz gelingen, d. h. wenn die Patienten ihre Medikamente wie verordnet einnehmen und ihren Lebensstil so gut wie möglich anpassen. Untersuchungen von Verschreibungsdaten sowie Patientenbefragungen lassen jedoch darauf schließen, dass viele Patienten die verordneten Medikamente nicht adäquat einnehmen 26083, 26084, 27749, 21131. In einer großen deutschen Kohortenstudie mit 255 000 GKV-Versicherten kam es bei 79% aller Patienten innerhalb von zwei Jahren zu Unterbrechungen bei den Abrechnungen von ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Diuretika; 56% der Patienten wurden als nicht-adhärent eingestuft (für weniger als 80% des Untersuchungszeitraums wurden Medikamente abgerechnet) 26087.

Neben mangelnder Adhärenz zur medikamentösen Therapie werden auch Empfehlungen zu regelmäßiger Gewichtskontrolle, körperlicher Aktivität, Tabakverzicht oder geringem Alkoholkonsums nur unzureichend umgesetzt 27749. Nichtadhärente Patienten werden häufiger aufgrund von Dekompensationen ins Krankenhaus eingewiesen (12558, 28028, zitiert nach 27749); eine verbesserte Adhärenz ist hingegen mit Überlebensvorteilen und selteneren Krankenhausaufenthalten assoziiert 27749.

Ein wichtiger Bestandteil der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz sind daher Interventionen, die die Patientenadhärenz und den eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung (Selbstmanagement, Selbstpflege) verbessern. In einem systematischen Review resultierten Maßnahmen zur Steigerung der Adhärenz langfristig in einer um absolut 2% (95% KI: 0; 4) geringeren Mortalität. Zudem wurden innerhalb von 12 Monaten signifikant weniger Patienten ins Krankenhaus eingewiesen (ARR 10% (95% KI: 3; 17)). Insbesondere längerfristige und multimodale Ansätze mit regelmäßigen Kontaktaufnahmen erwiesen sich als effektiv. Aufgrund der starken Heterogenität der eingeschlossenen Studien und teils inkonklusiver Ergebnisse ist die Aussagekraft des Reviews jedoch eingeschränkt 27749.

Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass es sinnvoll ist, die Einbeziehung von Angehörigen aktiv anzusprechen, da die Patienten dies erfahrungsgemäß oft nicht selbst nachfragen.

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Eine entscheidende Rolle für die Motivation und Adhärenz des Patienten spielt nach Einschätzung der Leitliniengruppe eine empathische und ermutigende Gesprächsführung. Neben ethischen Überlegungen weisen auch Daten von allerdings unzureichender Qualität auf die Wichtigkeit patientenzentrierter Versorgung hin 28523 (siehe auch Kapitel 4.2 Therapieziele und gemeinsame Therapieentscheidung).

Die NVL Chronische Herzinsuffizienz stellt für spezifische Entscheidungs- oder Informationssituationen Patientenmaterialien bereit (siehe Anhang Patientenblätter), um die Arzt-Patienten-Kommunikation zu unterstützen.

Die Empfehlung beschreibt gute klinische Praxis und beruht auf einem Expertenkonsens. Eine besondere Herausforderung stellt erfahrungsgemäß die Kommunikation mit kognitiv beeinträchtigten Patienten dar. Kognitive Einschränkungen, aber auch psychische, soziale und emotionale Faktoren können das individuelle Lernverhalten beeinflussen, deshalb ist es aus Sicht der Leitliniengruppe wichtig, diese bei der Kommunikation mit den Patienten wie auch bei der Konzeption edukativer Maßnahmen zu berücksichtigen.

5.2 Strukturierte Schulungen

Neben der Information und Motivation im direkten Arzt-Patienten-Gespräch können Adhärenz und Selbstpflegeverhalten vor allem durch Schulungen zu Krankheitswissen und Selbstmanagement verbessert werden. Im Review von Unverzagt et al. umfassten die Interventionen aller untersuchten Primärstudien auch Patientenschulungen z. B. durch spezialisierte Pflegefachkräfte, Medizinische Fachangestellte (MFA) oder Apotheker 27749. Schulungen gehören auch zu den zentralen Bestandteilen strukturierter Betreuungsprogramme (siehe Kapitel 12.3 Strukturierte Versorgungskonzepte) und der Rehabilitation (siehe Kapitel 10 Rehabilitation (2019)).

Eine systematische Recherche zur Frage, ob spezifische Schulungen klinische/patientenrelevante Endpunkte (Mortalität, Hospitalisierung, Lebensqualität) von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beeinflussen können, ergab, dass isolierte, einmalige und ausschließlich klinikbasierte Schulungsmaßnahmen keine nachhaltigen Effekte zu erbringen scheinen. Hingegen war eine strukturierte und langfristige ambulante Nachsorge dann mit positiven, wenn auch kleinen Effekten auf patientenrelevante klinische Endpunkte verbunden, wenn sie (unter anderem) regelmäßige Kontakte – z. B. im Rahmen einer telefonischen Betreuung oder von Hausbesuchen – mit wiederholten Schulungen durch spezialisierte Pflegefachkräfte, MFA oder Apotheker umfasste. Das gleiche gilt für die Einbeziehung der Pflegeperson und die Prüfung des Wissensstandes nach der Schulung 27743, 27752, 27744, 27747, 27755, 27749. Zwei in Deutschland durchgeführte RCT zur Evaluation von Schulungsprogrammen für Patienten mit Herzinsuffizienz im Rahmen einer stationären Rehabilitation erbrachten keinen Nutzen bezüglich klinischer Endpunkte. Das Wissen über Herzinsuffizienz und die Selbstmanagement-Kompetenzen waren nach 6 Monaten signifikant verbessert, jedoch verlor sich dieser Effekt nach 12 Monaten wieder 25491, 25503.

Die Interpretation der vorliegenden Evidenz wird limitiert durch die häufig sehr kleinen Populationen der Einzelstudien und die bezüglich der Inhalte (Themen, Kompetenzen), Modi (Ort, Zeit, genutzte Medien) und Vermittler (nicht-ärztliches Personal, Apotheker, multidisziplinäres Team) sehr heterogenen Schulungsmaßnahmen. Da die Interventionen klinikbasiert oder in Einrichtungen der stationären Rehabilitation angeboten werden und damit in der Regel nur Patienten nach Dekompensation oder nach invasiven Maßnahmen (Implantation von CRT oder ICD, Revaskularisierung u. a.) zuteilwerden, wird zudem die große Gruppe ambulant betreuter Patienten mit Herzinsuffizienz in diesen Studien nur unzureichend abgebildet.

Die Leitliniengruppe empfiehlt Schulungen mit hohem Empfehlungsgrad, weil trotz der methodischen Einschränkungen der zugrundeliegenden Studien die Ergebnisse zum Nutzen von Schulungen alle in dieselbe Richtung weisen und die Gruppe neben dem zeitlichen Aufwand kein Schadenspotenzial erkennt. Zudem betrachtet sie aus ethischen Überlegungen Schulungen als Instrument zur Stärkung der Patientenautonomie.

Dieses Statement beruht auf einem Expertenkonsens. Vor dem Hintergrund des Stellenwerts von Adhärenz, Lebensstilfaktoren und Selbstmanagementkompetenzen für die Prognose befürwortet die Leitliniengruppe strukturierte und wiederholte Schulungsmaßnahmen für alle – d. h. auch ambulante – Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Allerdings müssen die für die Durchführung dieser Schulungen notwendigen Versorgungsstrukturen erst noch geschaffen werden – insbesondere im ambulanten Bereich. In Deutschland gibt es mehrere Schulungsprogramme für Patienten mit Herzinsuffizienz, die jedoch nur regional oder für Patienten einzelner Krankenkassen verfügbar, sehr heterogen und nur selten evaluiert sind (www.zentrum-patientenschulung.de/manuale/verzeichnis). Denkbar ist nach Ansicht der Autoren, die (Wiederholungs-) Schulungen durch spezialisierte Pflegefachkräfte oder MFA durchführen zu lassen und/oder sie zum integralen Bestandteil strukturierter Versorgungskonzepte (z. B. DMP Herzinsuffizienz) zu machen.

Schulungsinhalte

Schulungen für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vermitteln Wissen über Erkrankung und Therapiemöglichkeiten, dienen der Einübung eines angemessenen Selbstmanagements (Kontrolle und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Gewicht, Beschwerden und Symptomatik, Umgang mit den Medikamenten) und zielen auf eine verbesserte Therapietreue (Adhärenz zu Medikation, Lebensstil-Empfehlungen und körperlicher Aktivität/Training). Weitere Schulungsinhalte betreffen psychosoziale Aspekte und praktische Hinweise, Hilfsangebote u. a. (siehe Tabelle 13).

Tabelle 13: Inhalte strukturierter Schulungen für Patienten mit Herzinsuffizienz

Bei den in Tabelle 13 aufgeführten Themen und Inhalten handelt es sich um eine Auswahl, die auf internationalen Leitlinien 25512, 26931, den Ergebnissen der systematischen Recherche (z. B. Curriculum Herzinsuffizienz 28030) sowie der 1. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz 24687 basiert. Hinweise auf einen signifikanten Effekt einzelner Schulungsinhalte auf klinische Endpunkte (Mortalität, Hospitalisierungen, herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungen) ergaben sich in einer Metaanalyse von bis zu 57 RCTs für folgende Themen: körperliches Training und Ruhepausen, Behandlung, Zeichen und Symptome, Erkennen von interventionsbedürtiger Verschlechterung, Atemfrequenz sowie Selbstpflege-Tagebuch 27747.

Zu einigen Schulungsthemen (u. a. zu psychosozialen Faktoren, Ernährung, körperlicher Aktivität, Tabakabstinenz, Gewichtskontrolle, Impfen, Medikation, Fahrtauglichkeit, Notfallsymptomen, ICT, CRT) stellt die NVL Chronische Herzinsuffizienz Informationsmaterialien in laiengerechter Sprache zur Verfügung (siehe Anhang Patientenblätter).

5.3 Körperliche Aktivität und Training

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind körperlich wenig belastbar; sie kommen schnell außer Atem und ermüden rasch. Schränken sie aus diesen Gründen ihre körperlichen Aktivitäten ein, sinken die periphermuskuläre und vaskuläre Kapazität und in der Folge die Belastungstoleranz weiter. Körperliche Aktivität und/oder medizinische Trainingsprogramme wirken dem entgegen.

Während bei akuter Dekompensation Bettruhe und Schonung sinnvoll sind, ergaben selektiv eingebrachte Beobachtungsstudien guter Qualität zum Vergleich von körperlich inaktiven mit aktiven Patienten mit Herzinsuffizienz Hinweise zum Nutzen körperlicher Aktivität im Hinblick auf Mortalität und Hospitalisierungen; Inaktivität ist hingegen mit einer schlechteren Prognose verbunden 28317, 28316, 28318. Daneben sprechen auch allgemeine Überlegungen zum Nutzen von Aktivität in Bezug auf andere Erkrankungen sowie deren soziale Funktion für einen hohen Empfehlungsgrad.

Das Patientenblatt "Warum Bewegung wichtig ist" stellt in laiengerechter Sprache den Nutzen körperlicher Betätigung bei Patienten mit Herzinsuffizienz dar (siehe Anhang Patientenblätter).

5.3.1 Strukturierte Trainingsinterventionen

Eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz zu strukturierten Trainingsinterventionen ergab positive Auswirkungen auf Belastbarkeit und Lebensqualität sowie ein verringertes Risiko für Krankenhauseinweisungen: Für Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF) zeigten sich in einem Cochrane-Review 25949 signifikante Effekte bezüglich der Gesamtzahl an Hospitalisierungen nach bis zu 12 Monaten (RR 0,75 (95% KI 0,62; 0,92); ARR 5,68%, NNT 18) sowie der herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen (RR 0,61 (95% KI 0,46; 0,8); ARR 7,1%, NNT 15). Die Aussagekraft des Reviews ist jedoch aufgrund schlecht berichteter Methodik in den Primärstudien und dem daraus resultierenden potenziellen Verzerrungsrisiko sowie wegen der hohen Heterogenität der Studien auf PICO-Ebene eingeschränkt.

Bezüglich der Lebensqualität (meist erhoben mit MLHFQ oder KCCQ) ergaben die meisten Metaanalysen einen signifikanten positiven Einfluss des körperlichen Trainings. Dabei sind die Unterschiede zu den Kontrollgruppen zwar klinisch relevant, bewegen sich aber – gemessen an den Werten zur clinically important difference (CID) der jeweiligen Erhebungsinstrumente 28315 – häufig lediglich im unteren Bereich der möglichen Spanne relevanter Verbesserungen 25949, 27715, 27714, 27718. In vielen Primärstudien und Metaanalysen wurden als Endpunkte die maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung (VO₂peak) sowie der 6-Minuten-Gehtest festgelegt. Diese als Marker für die Belastungsfähigkeit der Patienten gewählten Surrogatparameter wurden durch körperliches Training in den Metaanalysen von RCTs signifikant verbessert 27718, 27715.

Die Evidenz für Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) ist aufgrund der bislang vorliegenden lediglich kleinen und heterogenen Studien weniger stark als für HFrEF und lässt keine Aussagen zu Mortalität und Hospitalisierungen zu, jedoch zeigten sich positive Effekte auf Lebensqualität und Belastungsfähigkeit 27714, 27723, 27727.

Ob die Patienten ihr Training ambulant oder stationär absolvieren, hatte in einem systematischen Review keinen Einfluss auf die Effektivität; allerdings ist die Aussagekraft aufgrund der hohen Heterogenität der zugrunde liegenden Primärstudien sowie der nur geringen Anzahl eingeschlossener Patienten eingeschränkt 27716. Anrecht auf eine stationäre Rehabilitation, die in der Regel Trainingsinterventionen umfassen, haben Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nicht nur nach operativen Eingriffen, sondern auch nach einem stationären Aufenthalt aufgrund einer Dekompensation (siehe Kapitel 10 Rehabilitation (2019)). Für ambulante Patienten besteht – auch ohne zurückliegende Dekompensation – die Möglichkeit, an angeleiteten körperlichen Trainings (Herzsportgruppen) teilzunehmen. Beide Optionen sollten aus Sicht der Autoren stärker als bislang in Anspruch genommen und durch die behandelnden Ärzte aktiver vermittelt werden.

Trotz der mit komplexen Interventionen verbundenen Studienmängel schätzt die Leitliniengruppe die Evidenz als belastbar ein. Zugleich sieht sie gerade bei angeleiteten strukturierten Trainings keine Hinweise auf unerwünschte Therapiefolgen. Auch wenn strukturierte Trainingsmaßnahmen grundsätzlich für alle Patienten empfehlenswert sind, sind Situationen denkbar, in denen diese nicht umsetzbar sind, z. B. wenn regional keine adäquaten Angebote existieren oder die Maßnahme vom Patienten nicht gewünscht wird (z. B. wenn Training in der Gruppe abgelehnt wird).

Damit ein Training wie empfohlen durchgeführt wird, ist es nach Einschätzung der Leitliniengruppe wichtig, den Patienten konkrete qualifizierte Trainingsmöglichkeiten zu benennen und zu vermitteln (siehe auch Kapitel 5.3.3 Individualisierung und Nachhaltigkeit des Trainings).

Herzsportgruppen speziell für Patienten mit Herzinsuffizienz fehlen im deutschen Versorgungskontext weitestgehend. Aus Sicht der Leitliniengruppe ist ein Training dieser Patienten in KHK-Herzsportgruppen jedoch nur bedingt und in Fitnessstudios nicht sinnvoll, da sie eine intensivere ärztliche Betreuung benötigen. Vor dem Hintergrund der hohen und weiter zunehmenden Prävalenz der Herzinsuffizienz einerseits und des therapeutischen Nutzens strukturierter Trainingsmaßnahmen bei Herzinsuffizienz andererseits appelliert die Leitliniengruppe an die Entscheidungsträger, flächendeckende Angebote zur körperlichen Aktivierung zu schaffen, die für Patienten mit Herzinsuffizienz geeignet sind.

5.3.2 Art und Intensität des Trainings

Die systematische Recherche ergab positive Effekte für jegliche Art von Training im Vergleich zu inaktiven Kontrollgruppen (zu Effektstärken siehe Kapitel 5.3.1 Strukturierte Trainingsinterventionen). Bezüglich Art und Intensität des Trainings fand eine Metaanalyse keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedensten Trainingsmodalitäten (hohe Heterogenität auf PICO-Ebene; Metaanalyse mit sehr geringen Fallzahlen) 27717, während im indirekten Vergleich eine Kombination von moderatem bzw. moderat-intensivem Kraft- und Ausdauertraining (70-80% VO₂peak) günstig zu sein scheint 27715. Beim kontinuierlichen aeroben Ausdauertraining werden beginnend mit kurzen gering bis moderat intensiven Einheiten erst die Dauer, danach die Intensität des Trainings erhöht ("start low – go slow"; Beispieltrainingsplan siehe Abbildung 5). Geeignete Ausdauersportarten sind – je nach Belastbarkeit des Patienten – z. B. Radfahren, Walking, Stepper u. a.; bei körperlich stark eingeschränkten Patienten bieten sich Fahrradergometer oder Laufband an. Ein ergänzendes dynamisches Krafttraining ("Kraftausdauertraining": häufige Wiederholungen mit geringen Gewichten) dient dem Aufbau der Muskulatur, dem Erhalt der Knochendichte und wirkt einer herzinsuffizienzbedingten Sarkopenie entgegen.

Alternativ zum kontinuierlichen Training ist auch ein aerobes Intervalltraining möglich, bei dem kurze Phasen stärker Belastung mit längeren Phasen schwächerer Belastung abwechseln 27717. Hochintensives aerobes Intervalltraining (90-95% Herzfrequenzreserve) ergab in einem RCT (n = 261) keine signifikanten Vorteile im Vergleich zu moderatem kontinuierlichem Ausdauertraining 27736; die Sicherheit dieses Ansatzes ist noch unklar. Bei sehr stark dekonditionierten Patienten kann als Beginn der Trainingstherapie auch ein Atemmuskeltraining infrage kommen 27726.

Durch eine pulsfrequenzbasierte Steuerung des Trainings kann dessen Intensität individuell angepasst und das Risiko von Schäden durch Überbelastung reduziert werden. Zu Beginn liegt die Belastungsintensität idealerweise im Bereich zwischen der 1. und 2. ventilatorischen Schwelle; bei Patienten mit Herzinsuffizienz entspricht dies ca. 40-50% der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO₂peak). Danach wird allmählich bis zu moderat-intensiver Belastung gesteigert (Tabelle 14).

Die individuell optimale Trainingsherzfrequenz wird idealerweise mittels Spiroergometrie ermittelt. Da diese nicht immer möglich bzw. verfügbar ist, spricht die Leitliniengruppe eine abgeschwächte Empfehlung aus. Alternativ kann die Trainingsherzfrequenz auch mithilfe des Herzfrequenzverlaufs während der Fahrradergome­trie und mittels der Berechnung der Herzfrequenzreserve nach der Karvonenformel (siehe Tabelle 14) bestimmt werden. Ist die Herzfrequenz nicht exakt bestimmbar (z. B. bei Vorhofflimmern), kann für die Trainingssteuerung der subjektive Anstrengungsgrad nach Borg 25836 herangezogen werden.

Tabelle 14: Trainingsintensität nach maximaler Sauerstoffaufnahme und Herzfrequenzreserve (nach 28515)

5.3.3 Individualisierung und Nachhaltigkeit des Trainings

Erfahrungsgemäß tritt bei vielen Patienten bereits nach 2-3 Wochen strukturierten Trainings schon eine spürbare Verbesserung der Belastbarkeit im Alltag ein. Um diesen Effekt zu verstetigen, erachtet es die Leitliniengruppe als wichtig, Patienten zu motivieren, nach zeitlich begrenzten Trainingsprogrammen die körperlichen Aktivitäten beizubehalten und ggf. weiter zu steigern.

Eine wesentliche Limitation kardiologischer Trainingsinterventionen sowohl im stationären als auch ambulanten Kontext besteht in mangelnder Kontinuität, d. h. dass die Aktivitäten nicht oder nicht häufig genug und/oder nicht in der empfohlenen Intensität durchgeführt werden 27711, 27716, 17055, 27736. Damit die positiven Effekte des körperlichen Trainings dauerhaft zum Tragen kommen, ist es nach Einschätzung der Leitliniengruppe wichtig, Intensität, Dauer und Häufigkeit der Aktivitäten lebenslang beizubehalten. Für die erforderliche Adhärenz spielen Patientenpräferenzen und die regionale Verfügbarkeit eine wichtige Rolle. Auch wenn die Effektivität für strukturierte Interventionen am besten nachgewiesen ist, stellt die Alltagstauglichkeit einen wesentlichen Faktor für den Erfolg einer Trainingsmaßnahme dar. Daher kommen je nach individuellen Vorlieben ebenso Aktivitäten wie regelmäßiges Yoga, Tai Chi, Schwimmen, Nordic Walking, Aquagymnastik oder auch Exercise Gaming, Spazierengehen, Gartenarbeit u. a. infrage.

Konkrete Vereinbarungen zwischen Arzt und Patient können erfahrungsgemäß ebenfalls dazu beitragen, die Adhärenz bzw. Nachhaltigkeit des körperlichen Trainings zu stärken. Als sinnvoll erachtet die Leitliniengruppe die Ausstellung eines "Bewegungsrezepts", das die individuell gewählten Sportarten, deren Häufigkeit, Dauer und Intensität (Trainingspuls) benennt, sowie die Anleitung des Patienten, wie er die Belastungsstärke selbstständig steuern kann (z. B. Metabolisches Äquivalent (MET), Borg Skala 25836, Talk Test; siehe Tabelle 15).

Tabelle 15: Beispiele für die Intensität körperlicher Aktivität (modifiziert nach 25642)

Detaillierte Informationen zu Trainingsmaßnahmen bei Herzinsuffizienz enthalten u. a. die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) 25860 sowie der American Heart Association 25836.

5.4 Ernährung und Gewicht

5.4.1 Diäten

In einer systematischen Recherche konnte keine aggregierte Evidenz zum Effekt spezifischer Diäten bei manifester Herzinsuffizienz identifiziert werden. Daher verweist die Leitliniengruppe auf die Ernährungsempfehlungen für die Allgemeinbevölkerung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (www.dge.de).

5.4.2 Salz- und Flüssigkeitsrestriktion

Die einstige Empfehlung zur Begrenzung der Flüssigkeits- und Salzaufnahme bei Patienten mit Herzinsuffizienz beruhte auf der Annahme, dass auf diese Weise Atemnot und Ödeme reduziert und der Blutdruck gesenkt werden könnten. Diesen positiven Effekten stehen jedoch ein erhöhtes Risiko u. a. für Hyponatriämien (mit der Folge von Verwirrtheit und Delir, Stürzen und Hospitalisierungen), verschlechterte Nierenfunktion und erhöhte Herzfrequenz gegenüber.

Die Aussagekraft einer in systematischer Recherche identifizierten Evidenz zum Einfluss von Salz- und/oder Flüssigkeitsrestriktion auf klinische Endpunkte bei chronischer Herzinsuffizienz ist begrenzt, da die Studien sehr heterogen und ihre Ergebnisse widersprüchlich sind. In Metaanalysen scheint eine Flüssigkeitsrestriktion nicht mit vorteilhaften Effekten verbunden zu sein 26734, während sich unter Salzrestriktion < 6 g pro Tag das Risiko für Mortalität und Hospitalisierungen zu erhöhen scheint 26726.

Nach Erfahrung der Leitliniengruppe ist lediglich eine "exzessive" Aufnahme von Flüssigkeit (ca. > 3 Liter) ungünstig. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt generell einen Salzverzehr von 6 g (= ca. 1,5 Teelöffel) pro Tag 28516); der tatsächliche Verzehr liegt in Deutschland jedoch in der Regel über diesem empfohlenen Richtwert.

Bei Patienten mit schwerer Symptomatik, Hypervolämie und/oder Hyponatriämie kann erfahrungsgemäß kurzfristig eine Flüssigkeitsrestriktion auf 1,5-2 l/Tag infrage kommen. Für Patienten mit komorbider Hypertonie oder progredienter chronischer Nierenerkrankung sowie für Patienten mit akuter bzw. dekompensierter Herzinsuffizienz gelten abweichende Empfehlungen (siehe Kapitel 9 Akute Dekompensation (2019)).

Das Patientenblatt "Muss ich auf meine Ernährung achten?" fasst in laiengerechter Sprache die Empfehlungen zur Ernährung bei Herzinsuffizienz zusammen (siehe Anhang Patientenblätter).

5.4.3 Gewichtsreduktion bei Übergewicht

Zur Rolle von diätischen Interventionen bei Patienten mit Herzinsuffizienz wurde eine systematische Recherche nach aggregierter Evidenz und RCTs durchgeführt.

Während ein hoher BMI das Risiko für die Entstehung einer Herzinsuffizienz erhöht, ist er bei manifester Herzinsuffizienz mit einer besseren Prognose verbunden: Systematische Reviews und Metaanalysen kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass Patienten mit Übergewicht oder leichter Adipositas (BMI < 35 kg/m²) im Vergleich zu Patienten mit normalem BMI (18,5-24,9 kg/m²) länger überleben und seltener stationär behandelt werden müssen. Bei stark adipösen Patienten (≥ 35 kg/m²) verliert sich der prognostische Vorteil wieder, während untergewichtige Patienten eine schlechtere Prognose haben 27687, 27688. Die Mechanismen, die dem sogenannten Übergewichts-Paradoxon zugrunde liegen, sind bislang nicht vollständig geklärt. Vermutet wird zum einen, dass der BMI als Parameter ungeeignet ist, da er nicht spezifisch auf die Fett-Masse abzielt. Zudem tragen möglicherweise unterschiedliche Charakteristika der Patienten (Alter, Grunderkrankung) zum Adipositas-Paradoxon bei 27687, 27688, 27686. Insbesondere die körperliche Fitness scheint eine wichtige Rolle für die Prognose zu spielen, unabhängig vom BMI 28319, 28320, 28331.

Eine systematische Recherche zum Effekt einer beabsichtigten Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten mit Herzinsuffizienz erbrachte keine aussagekräftige Evidenz. Daher spricht sich die Leitliniengruppe gegen eine regelhafte Therapie der Adipositas bei Herzinsuffizienz aus. Für ältere Patienten ist das Risiko einer Gewichtsreduktion unter Umständen vermutlich größer als ihr Nutzen, da eine Gewichtsreduktion erfahrungsgemäß zu komplexen medizinischen Problemen führen kann. Untergewicht sowie nicht beabsichtigter Gewichtsverlust sind bei Herzinsuffizienz prognostisch ungünstig (siehe Kapitel 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty) 27688, 15626, 27687.

Eine Gewichtsreduktion, die durch körperliches Training unter ärztlicher Kontrolle erzielt wird, scheint keine nachteiligen prognostischen Effekte zu haben: Zwar konnten keine Studienergebnisse zur langfristigen Gewichtsentwicklung bei körperlichem Training sowie zum Einfluss einer Gewichtsabnahme auf klinische Endpunkte identifiziert werden, aber in Subanalysen von Primärstudien waren die Trainingsprogramme unabhängig vom Ausgangs-BMI gleich effektiv 28321, 28332.

Für den Fall, dass primär nicht die Herzinsuffizienz, sondern eine Adipositas behandelt werden soll, siehe S3-Leitlinie Adipositas - Prävention und Therapie 27962 sowie S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen 29156.

5.5 Tabak- und Alkoholkonsum

Eine systematische Recherche erbrachte keine prospektiv-randomisierten Interventionsstudien zu klinischen Effekten eines Verzichts oder einer Reduktion des Tabakkonsums bei Patienten mit Herzinsuffizienz. In retrospektiven Beobachtungsstudien hatten Patienten, die aufhörten zu rauchen, jedoch ein signifikant geringeres Risiko für Tod und Hospitalisierung als Patienten, die weiterhin rauchten (z. B. Mortalität nach 6 Monaten HR 0,57) 11395, 26891. Die Leitliniengruppe schätzt den Effekt als klinisch so relevant ein, dass er eine starke Empfehlung rechtfertigt; zudem kann ein Rauchstopp potenziell auch andere positive Effekte auf den Gesundheitszustand haben. Zu unterstützenden Maßnahmen zur Tabakentwöhnung siehe S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums 24672. Bezüglich der E-Zigarette empfehlen die Autoren der Tabakleitlinie, E-Zigaretten nicht zur Schadensminimierung oder zur Tabakentwöhnung zu empfehlen, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit in diesem Bereich untersucht wurden 24672.

Das Patientenblatt "Warum es hilft, aufs Rauchen zu verzichten" stellt in laiengerechter Sprache den Nutzen von Tabakabstinenz für Patienten mit Herzinsuffizienz dar (siehe Anhang Patientenblätter).

Alkohol kann direkt toxisch auf das Myokard und arrhythmiebegünstigend wirken (insbesondere als Auslöser von Vorhofflimmern). Probleme bereiten auch die dabei zugeführten Volumina, die von Patienten oft nicht unter "Flüssigkeitseinfuhr" subsummiert werden.

Die Empfehlung zu Patienten mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie wurde aus der 1. Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz übernommen und beruht auf einem Expertenkonsens. Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass sich bei Alkoholkarenz oder eingeschränktem Alkoholkonsum die kardiale Funktion dieser Patienten bessern und sogar komplette Remissionen erzielt werden können 11510, 11511, 11512.

Alkohol ist zwar ein Risikofaktor für die Entstehung einer Herzinsuffizienz; jedoch scheint es bei einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz keine linearen Zusammenhänge zwischen Alkoholkonsum bzw. Alkoholverzicht und der Prognose zu geben. In einer systematischen Recherche zu klinischen Effekten eines Verzichts oder einer Reduktion des Alkoholkonsums bei Patienten mit Herzinsuffizienz konnten keine prospektiv-randomisierten Studien identifiziert werden. Prognostische Studien legen nahe, dass starker Alkoholkonsum sich negativ auf klinische Endpunkte auswirken kann, während moderater Alkoholkonsum keine negativen Effekte auf die Herzinsuffizienz, aber positive Effekte auf die Lebensqualität zu haben scheint 26887, 26889. Als risikoarm in Bezug auf allgemeine Gesundheitsschäden gilt bei Frauen ein Konsum von 10 g reinem Alkohol/Tag (entspricht ca. 40 ml Spirituosen, 115 ml Wein/Sekt oder 250 ml Bier) und bei Männern ein Konsum von 20 g reinem Alkohol (entspricht ca. 80 ml Spirituosen, 230 ml Wein/Sekt oder 500 ml Bier) 28516. Bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit in der Vorgeschichte gibt es keinen risikoarmen Konsum; diesen Patienten wird deshalb zu absoluter Abstinenz geraten.

5.6 Selbstmanagement

Der Begriff "Selbstmanagement" beschreibt, inwieweit ein chronisch erkrankter Patient in der Lage ist, mit seinen Symptomen umzugehen, ärztlich verordnete Therapien durchzuführen, sein Verhalten bzw. seinen Lebensstil den Erfordernissen der Erkrankung anzupassen und die somatischen wie auch psychosozialen Krankheitsfolgen zu verarbeiten. Das heißt, zu einem wirkungsvollen Selbstmanagement gehört nicht nur ein selbstständiges Monitoring der Erkrankung, sondern auch kognitive, verhaltensbezogene und emotionale Strategien sind notwendig, um eine angemessene Lebensqualität zu erhalten 2227. Das eigenverantwortliche Handeln des Patienten stärkt seine Motivation, Lebensqualität und Adhärenz, was sich wiederum positiv auf die Prognose auswirken kann 27755, 27749.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz hatten in einer Metaanalyse folgende Selbstmanagement-Fähigkeiten positive prognostische Effekte: das Wissen um Zeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz, das Erkennen von interventionsbedürtiger Verschlechterung, Kenntnisse zur Atemfrequenz sowie das Führen eines Selbstmanagement-Tagebuchs 27747. Entsprechend wichtig ist es, die Patienten wiederholt zum selbstverantwortlichen Handeln zu motivieren (siehe 5.1 Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz) und sie entsprechend zu schulen (siehe 5.2 Strukturierte Schulungen).

Diese NVL stellt Informationsmaterialien in laiengerechter Sprache zur Verfügung, die das Selbstmanagement unterstützen sollen, z. B. die Patientenblätter "Plötzliche Beschwerden bei Herzschwäche – Woran erkenne ich einen Notfall?" und "Leben mit Herzschwäche – Information für Angehörige" (siehe Anhang Patientenblätter).

5.6.1 Selbstständige Gewichtskontrolle

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens. Die regelmäßige Kontrolle des Gewichts durch den Patienten selbst oder durch spezialisierte Pflegekräfte oder MTA kann helfen, einen plötzlichen Anstieg des Körpergewichts als möglichen Hinweis auf eine beginnende kardiale Dekompensation frühzeitig zu erkennen. Die Leitliniengruppe plädiert mehrheitlich für eine tägliche Messung, auch wenn es dafür bei asymptomatischen Patienten (NYHA I) keine belastbare Evidenz gibt. Es kann aber – insbesondere bei pflegebedürftigen Patienten – notwendig sein, Maßnahmen pragmatisch zu priorisieren. In diesem Fall wird die Häufigkeit der Messung in Abhängigkeit von der klinischen Situation vom Arzt bzw. Pflegepersonal festgelegt.

Informationen zur Bedeutung des Wiegens, zum Führen eines Gewichtsprotokolls sowie zur Notwendigkeit, bei einer unüblichen, kurzfristigen Gewichtszunahme umgehend einen Arzt zu konsultieren, sind wichtige Inhalte von Patientenschulungen (siehe Tabelle 13).

Die folgenden Werte sind Erfahrungswerte und können dem Patienten als Orientierungshilfe dienen:

• Zunahme von > 1 kg über Nacht oder
• Zunahme von > 2 kg innerhalb von drei Tagen oder
• Zunahme von > 2,5 kg in einer Woche.

Das Patientenblatt "Soll ich mein Gewicht regelmäßig kontrollieren?" gibt die Empfehlungen zur selbstständigen Gewichtskontrolle in laiengerechter Sprache wider (siehe Anhang Patientenblätter).

Mit Patienten, die in der Lage sind, selbstständig ihre Diuretikadosis anzupassen, können individuelle Grenzwerte festgelegt werden.

5.6.2 Selbstständige Dosierung von Diuretika

Die Empfehlung beruht auf einem Expertenkonsens und beschreibt gute klinische Praxis. Idealerweise wird die Diuretika-Therapie der individuellen, zeitlich variablen Volumenbelastung angepasst. Sofern nicht geschultes Pflegepersonal in die Versorgung des Patienten eingebunden ist, das regelmäßig die Dosierung der Diuretika kontrolliert und entsprechend titriert, erscheint eine zeitnahe Anpassung außerhalb ärztlicher Kontrolltermine nur durch die Patienten selbst möglich. Sind sie dazu prinzipiell in der Lage, spricht sich die Leitliniengruppe dafür aus, sie entsprechend zu schulen und damit in ihrer Autonomie zu stärken.

Inhalt

• 1 Definition und Klassifikation (2019)
  • 1.1 Definition der chronischen Herzinsuffizienz (ICD-10 I50)
  • 1.2 Formen der chronischen Herzinsuffizienz
  • 1.3 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz
  • 1.4 Pathophysiologie
  • 1.5 Klassifikation der chronischen Herzinsuffizienz
• 2 Epidemiologie, Risiko- und Prognosefaktoren (2019)
  • 2.1 Epidemiologie
  • 2.2 Risikofaktoren
  • 2.3 Prognosefaktoren
• 3 Diagnostik (2019)
  • 3.1 Diagnostik bei Verdacht auf Herzinsuffizienz
  • 3.2 Weiterführende Diagnostik bei gesicherter Herzinsuffizienz
  • 3.3 Lebensqualität und psychosoziale Diagnostik
  • 3.4 Verlaufskontrolle
• 4 Therapieplanung (2019)
  • 4.1 Therapieoptionen und Wahl der Behandlung
  • 4.2 Therapieziele und gemeinsame Therapieentscheidung
  • 4.3 Multimorbidität
  • 4.4 Psychosoziale Aspekte
  • 4.5 Kausale Therapieansätze
• 5 Nicht-medikamentöse Therapie (2019)
  • 5.1 Kommunikation, Motivation und Steigerung der Adhärenz
  • 5.2 Strukturierte Schulungen
  • 5.3 Körperliche Aktivität und Training
  • 5.4 Ernährung und Gewicht
  • 5.5 Tabak- und Alkoholkonsum
  • 5.6 Selbstmanagement
• 6 Medikamentöse Therapie (2023)
  • 6.1 Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF)
  • 6.2 Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit mäßig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF)
  • 6.3 Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)
  • 6.4 Empfehlungen zur praktischen Durchführung einer medikamentösen Therapie
  • 6.5 Impfschutz bei Herzinsuffizienz
• 7 Invasive Therapie (2019)
  • 7.1 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
  • 7.2 Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)
  • 7.3 CRT-ICD-Systeme
  • 7.4 Revaskularisation
  • 7.5 Behandlung von Klappenvitien
  • 7.6 Herzunterstützungssysteme/Kunstherz
  • 7.7 Herztransplantation
  • 7.8 Ventrikelrekonstruktion/Aneurysmektomie
  • 7.9 Andere Geräte
  • 7.10  Ethische Aspekte der apparativen Therapie
• 8 Komorbiditäten (2019)
  • 8.1 Nierenerkrankungen
  • 8.2 Arterielle Hypertonie, KHK und Angina pectoris
  • 8.3 Vorhofflimmern
  • 8.4 Diabetes mellitus
  • 8.5 Atemwegserkrankungen
  • 8.6 Schlafbezogene Atmungsstörungen
  • 8.7 Psychische Komorbidität
  • 8.8 Kognitive Einschränkungen und Demenz
  • 8.9 Anämie und Eisenmangel
  • 8.10 Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty
  • 8.11 Schmerz
  • 8.12 Gicht
• 9 Akute Dekompensation (2019)
  • 9.1 Erstversorgung bei akuter Dekompensation
  • 9.2 Stationäre Versorgung bei akuter Dekompensation
  • 9.3 Übergang in den ambulanten Sektor nach akuter Dekompensation
• 10 Rehabilitation (2019)
  • 10.1 Indikationen und Beantragung der Rehabilitationsmaßnahmen
  • 10.2 Inhalte der Rehabilitation
  • 10.3 Übergang in den ambulanten Sektor nach einer Rehabilitationsmaßnahme
• 11 Palliativmedizinische Versorgung (2019)
  • 11.1 Definition, Strukturen und Evidenz
  • 11.2 Vorausschauende Kommunikation und Versorgungsplanung
  • 11.3 Assessment von Symptomen und Belastungen
  • 11.4 Einbezug spezialisierter palliativmedizinscher Angebote
  • 11.5 Therapiebegrenzung in der Sterbephase
• 12 Versorgungskoordination (2019)
  • 12.1 Koordination der ambulanten Versorgung
  • 12.2 Koordination der sektorenübergreifenden Versorgung
  • 12.3 Strukturierte Versorgungskonzepte
• Methodik
  • I Einführung
  • II Gegenstand, Ziele und Adressaten der Leitlinie
  • III Organisation und methodisches Vorgehen
• Impressum
• Tabellenverzeichnis
• Abbildungsverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• Anhang Patientenblätter
  • Patientenblatt: Entscheidungen gemeinsam besprechen
  • Patientenblatt: Warum alltägliche und seelische Belastungen wichtig werden können
  • Patientenblatt: Warum Bewegung wichtig ist
  • Patientenblatt: Soll ich mein Gewicht regelmäßig kontrollieren?
  • Patientenblatt: Muss ich auf meine Ernährung achten?
  • Patientenblatt: Warum es hilft, aufs Rauchen zu verzichten
  • Patientenblatt: Meine wichtigsten Medikamente
  • Patientenblatt: Vorsicht bei bestimmten Medikamenten
  • Patientenblatt: Was sollte ich beachten, wenn ich neue Medikamente erhalte?
  • Patientenblatt: Brauche ich besondere Impfungen?
  • Patientenblatt: Was kann man bei erhaltener Pumpfunktion tun?
  • Patientenblatt: Soll ich mir einen ICD einsetzen lassen?
  • Patientenblatt: Leere Batterie – Brauche ich den ICD noch?
  • Patientenblatt: Soll ich mir einen CRT-Schrittmacher einsetzen lassen?
  • Patientenblatt: CRT-Schrittmacher mit oder ohne Defibrillator – Welches Gerät ist das richtige für mich?
  • Patientenblatt: Begleiterkrankungen – was ist wichtig zu wissen?
  • Patientenblatt: Darf ich noch Auto fahren?
  • Patientenblatt: Woran erkenne ich einen Notfall?
  • Patientenblatt: Information für Angehörige
  • Patientenblatt: Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung – brauche ich das?
  • Patientenblatt: Behandlung am Lebensende – was hilft, was ist zu viel?
• Literatur