6 Konservative, nicht-medikamentöse Therapie (2019)

6.1 Gesprächsführung, Motivation, Steigerung der Adhärenz

Trotz des großen Einflusses von Lebensstiländerungen auf das Mortalitätsrisiko von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, wird das Potential der sekundärpräventiven Maßnahmen nicht ausgeschöpft (25833 zitiert nach 25642, Quellleitlinie). Eine Anpassung des Lebensstils bedeutet die Änderung langjähriger Verhaltensmuster. Dies stellt häufig eine große Barriere dar. Durch empathische, ermutigende Gesprächsführung können behandelnde Ärzte ihre Patienten in der Krankheitsverarbeitung und in der Umsetzung von Lebensstiländerungen unterstützen und die Adhärenz zu therapeutischen Maßnahmen erhöhen 25642. Wichtige Grundsätze der Gesprächsführung zur Verhaltensänderung sind in Tabelle 11 zusammengestellt.

Zur Unterstützung der Gesprächsführung wurde das Patientenblatt "Entscheidungen gemeinsam besprechen" entwickelt (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de).

Tabelle 11: Prinzipien der effektiven Gesprächsführung

Die ESC-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention empfiehlt, etablierte Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie, wie zum Beispiel eine motivierende Gesprächsführung (Motivational interviewing), anzuwenden und die Änderung der Lebensgewohnheiten durch einen multidisziplinären Ansatz (mit Einbeziehung von z. B. Diätberatern, Psychologen, Krankenschwestern, medizinischen Fachangestellten) zu erleichtern (25834, 25835 zitiert nach 25642 Quellleitlinie)). Tabelle 12 beschreibt strategische Schritte, die Verhaltensänderungen unterstützen können.

Tabelle 12: Strategische Schritte zur Förderung von Verhaltensänderungen

Von großer Bedeutung ist, gemeinsam mit dem Patienten realistische Ziele zu setzen. Eine kontinuierliche und langfristige Änderung der Verhaltensmuster in kleinen Schritten ist meist nachhaltiger als rasche und einschneidende Veränderungen (25835 zitiert nach 25642 Quellleitlinie). Die Einhaltung der gemeinsam erarbeiteten Ziele ist im Verlauf regelmäßig zu überprüfen. Neben einer Verhaltensänderung ist eine optimale Adhärenz in Bezug auf die verordnete Medikation entscheidend für den Therapieerfolg. Weiterführende Hinweise zur Förderung der medikamentösen Adhärenz finden sich im Kapitel 4.4.2 Adhärenz.

6.2 Training und Bewegung

6.2.1 Risikoevaluation und Diagnostik

Vor Einleitung eines körperlichen Trainingsprogrammes sollte bei Patienten mit chronischer KHK die körperliche Belastbarkeit geklärt und in Abhängigkeit vorbestehender Erkrankungen und der beabsichtigten Aktivität eine systematische Risikostratifizierung durchgeführt werden. Hierzu gehören die Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, wobei aktuelle und belastungsabhängige Beschwerden besonders berücksichtigt werden müssen.

Das Ruhe-EKG und die Echokardiographie geben wichtige Zusatzinformationen über mögliche Risiken (z. B. systolische LV-Funktion, Klappenvitien). Die Klärung der körperlichen Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit sowie daraus abgeleitet die Festlegung der Trainingsintensität erfolgen auf der Basis einer stufenförmigen Ergometerbelastung mit EKG- und Blutdrucküberwachung (25860, Referenzleitlinie). Falls verfügbar, empfehlen die Autoren der Leitlinie dabei eine Ergospirometrie und/oder Laktatdiagnostik durchzuführen, um weitere Informationen zur individuellen kardiopulmonalen und metabolischen Reaktion zu erhalten. Je nach vorbestehenden Erkrankungen und erhobenen Befunden können weitere diagnostische Verfahren zur Klärung der körperlichen Belastbarkeit notwendig werden.

In der DGPR-Leitlinie werden Patienten in Anlehnung an die Empfehlungen der American Heart Association 25836 in vier Risikoklassen eingeteilt (siehe Tabelle 13). Detaillierte Angaben zu den Risikoklassen sind in der DGPR-Leitlinie zu finden (25860, Referenzleitlinie).

Tabelle 13: Risikoklassifizierung

6.2.2 Training

Körperliche Aktivität ist ein integraler Bestandteil der Sekundärprävention bei Patienten mit stabiler KHK. Durch regelmäßiges körperliches Training kann die kardiovaskuläre Mortalität von Patienten mit einer KHK gesenkt (RR 0,74 (95% KI 0,64; 0,86)) und die Lebensqualität erhöht werden (14 von 20 RCTs berichteten über eine signifikante Verbesserung in mindestens einem gemessenen Bereich (26183 zitiert nach 25642 Quellleitlinie)).In einem Scientific Statement der AHA zur Rolle der Bewegung wird die Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils durch günstige Effekte auf den Blutdruck, die Lipidwerte, die glykämische Kontrolle und das Körpergewicht diskutiert (25836 selektive Suche); Zudem werden Anzeichen gesehen, dass körperliche Aktivität antiatherogene und antiinflammatorische Effekte hat, die koronare Endothelfunktion verbessert und zu einer Steigerung der fibrinolytischen Aktivität führen kann (25836, 25946 selektive Suche).

Patienten mit KHK können als Folge ihrer Erkrankung von einer Herzinsuffizienz betroffen sein. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz verbesserte ein körperliches Training die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die kardiorespiratorische Fitness und senkt die Hospitalisierungsrate (25512 ESC-LL Herzinsuffizienz, selektive Suche). Ein Cochrane-Review fand eine nicht-signifikante Reduktion der Gesamtmortalität, wenn das körperliche Training über mehr als ein Jahr fortgeführt wurde (6 RCTs, n = 2 845, RR 0,88 (95% KI 0,75; 1,02)) (25949 zitiert nach 25642 Quellleitlinie). Empfehlungen zum körperlichen Training bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind in der NVL Chronische Herzinsuffizienz zu finden (27969, Referenzleitlinie, www.herzinsuffizienz.versorgungsleitlinien.de).

Aus Sicht der Autoren der Leitlinie ist neben dem Training die Beratung des Patienten hinsichtlich seiner Belastbarkeit im Alltagsleben und bei körperlicher Aktivität von entscheidender Bedeutung. Eine übermäßige Schonung aber auch eine inadäquate körperliche Belastung kann so vermieden werden. Körperliche Aktivitäten, die der Patient in seinen Alltag integrieren kann, oder die ihm Freude bereiten, sind am besten geeignet, um langfristige Adhärenz und dadurch therapeutische Effekte zu erreichen. Abhängig von den jeweiligen Lebensumständen kann es Sinn machen, die körperliche Aktivität über die Woche auf mehrere Bewegungseinheiten zu verteilen.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Warum Ernährung und Bewegung wichtig sind" (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de) entwickelt.

6.2.3 Begriffsdefinitionen und Intensität

Unter körperlicher Aktivität ("physical activity") versteht man nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR-Leitlinie) jegliche Körperbewegungen durch Muskelkontraktionen, die zu einem zusätzlichen Energieverbrauch über den Grundumsatz hinaus führen ( 28653, 25860, Referenzleitlinie). Körperliches Training ("exercise oder exercise training") beschreibt hingegen einen Teilbereich der körperlichen Aktivität, der geplant, strukturiert, wiederholt und zielgerichtet zur Verbesserung der körperlichen Fitness eingesetzt wird (25860, Referenzleitlinie). Körperliche Aktivität (siehe Tabelle 14) beinhaltet nicht nur Sport-bezogene Aktivitäten, sondern auch Aktivitäten des Alltags wie Gartenarbeit, Treppensteigen und aktive Fortbewegung (Gehen oder Fahrradfahren) (25642, Quellleitlinie).

Die Messung der absoluten Belastungsintensität bei körperlicher Aktivität kann anhand metabolischer Äquivalente (metabolic equivalent of task – MET) vorgenommen werden. 1 MET entspricht der Sauerstoffaufnahme im Ruhezustand (ca. 3,5 ml/kg Körpergewicht/min), 3-6 MET einer moderat-intensiven Belastung (25950, selektive Suche). Zu beachten ist, dass bei einer geringen körperlichen Leistungsfähigkeit und damit niedrigen maximalen Sauerstoffaufnahme eine moderat-intensive Belastung eher im unteren Bereich dieses MET-Spektrums liegt. Umgekehrt ermöglicht eine höhere körperliche Leistungsfähigkeit moderat-intensive Belastungen bei höheren MET-Werten (25966, selektive Suche).

Tabelle 14: Beispiele für die Intensität körperlicher Aktivität (modifiziert nach 25642)

Unter aerobem Training bzw. aerober körperlicher Aktivität versteht man körperliche Aktivität, die über mindestens 10 min Dauer bei einer Intensität ausgeübt wird, bei der es zu keiner übersteigerten Laktatakkumulation oder Laktatacidose (Laktat > 3-4 mmol/l) im Blut kommt (25860, Referenzleitlinie). Als Dosierung empfehlen die Leitlinien zur Primärprävention 25642, 28375 dabei wöchentlich mindestens 150 min moderate körperliche Aktivität (40-59% VO2max) oder 75 min anstrengende körperliche Aktivität (60-84% VO2max). Die hier ausgesprochene Empfehlung für Patienten mit KHK und niedrigem Risiko (mindestens 120 min pro Woche moderat bis anstrengende körperliche Aktivität) liegt in der Intensität etwas höher (55-70% der Maximalleistung) bei gleichzeitig etwas geringerem Mindestumfang. Beispielsweise beträgt die angestrebteTrainingsintensität bei einer maximalen Leistungsfähigkeit von 100 W etwa 55-75 W. Darüber hinaus weist das Scientific Statement der AHA 28375 darauf hin, dass neben dem aeroben Training auch ein höher intensives Training (HIT) bei Patienten mit KHK zur Verbesserung der körperlichen Fitness eingesetzt werden kann. Allerdings ist die Rolle des HIT bei der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bisher nicht vollständig geklärt.

Ein Krafttraining bewirkt eine Stabilisierung und Zunahme der Muskelmasse und kann günstige Effekte durch Unterstützung der Blutdruckregulation und Verbesserung der Insulinsensitivität (25860, Referenzleitlinie) zeigen. Optimalerweise besteht es aus Übungen an den großen Muskelgruppen (Schultergürtel/Arme, Rumpf, Hüfte/Beine) mit jeweiliger Beübung des Agonisten und Antagonisten pro Set. Dabei besteht eine Übung aus 8-12 Wiederholungen bei 60-80% des 1-RM (One Repetition Maximum) und es wird im Umfang von 2-3 Sets mindestens zweimalig pro Woche trainiert (25642, Referenzleitlinie). Bei wenig leistungsfähigen Patienten und/oder Patienten mit einer KHK und mittlerem oder hohen Risiko ist es wichtig, zum Einstieg die Intensität so zu wählen, dass bis zum Beginn einer leichten Ermüdung 10-15 Wiederholungen pro Übung möglich sind und insgesamt circa eine Stunde pro Woche trainiert wird. Später kann die Intensität bis zum Beginn einer moderaten Ermüdung (siehe Empfehlung 6-4) gesteigert werden. Häufig beinhalten Trainingsprogramme in der Sekundärprävention eine Kombination aus aerobem Training, Kraft(ausdauer)training und Koordinations-/Flexibilitätstraining (25860, Referenzleitlinie).

6.3 Ernährung

Die Autoren der Leitlinie sprechen sich mit einer abgeschwächten Empfehlung für eine gesunde Ernährung aus, da die identifizierte Evidenz nicht ausreichend ist, um eine konkrete Diät mit einer starken Empfehlungsstärke zu empfehlen.

Bezüglich der Definition einer gesunden Ernährung orientieren sich die Autoren der Leitlinie an den Vorgaben der ESC-Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (siehe Tabelle 15) 25642. Die angegebene Literatur basiert auf den Angaben aus der ESC-Leitlinie und wurde nicht systematisch recherchiert. Bei Patienten mit bestehender KHK weist diese auf ein ausbalanciertes Kalorienverhältnis und insbesondere auf die geringe Aufnahme gesättigter Fettsäuren und Cholesterin hin 25642. Die Ernährung kann auf verschiedenen Ebenen betrachtet werden: auf Ebene der Nährstoffe (z. B. Fettsäuren, Mineralien, Ballaststoffe), einzelner Nahrungsmittel/-gruppen und auf Basis von Ernährungsmustern.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Warum Ernährung und Bewegung wichtig sind" (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de entwickelt.

Tabelle 15: Zusammensetzung einer gesunden Ernährung

Alkoholkonsum: siehe Kapitel 6.5 Alkoholkonsum.

Fette: Für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen ist die Zusammensetzung der Fettsäuren bedeutender als der Gesamtfettgehalt der Nahrung. Eine Metaanalyse zeigte, dass das Risiko für Koronarerkrankungen durch die Substitution gesättigter durch ungesättigte Fettsäuren reduziert wird (25844, 20498 und 25843 zitiert nach 25642). Transfettsäuren, eine Untergruppe der ungesättigten Fettsäuren, sind aufgrund ihrer schädlichen Eigenschaften auf den Stoffwechsel soweit möglich zu meiden. Sie erhöhen das LDL-Cholesterin und senken das HDL-Cholesterin im Blut. Transfettsäuren entstehen z. B. während der industriellen Lebensmittelherstellung (Fetthärtung) und kommen unter anderem in frittierten Lebensmitteln, Gebäck und Margarinen vor, aber auch in Milchprodukten. Eine Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien zeigte, dass die isokalorische Substitution von 2% des Gesamtenergiegehalts durch Transfettsäuren mit einer Risikoerhöhung für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergeht (RR 1,23 (95% KI 1,11; 1,37)) (25845 zitiert nach 25642 und 25846).

Ballaststoffe: Eine Metaanalyse von prospektiven Kohortenstudien zeigte, dass eine um 7 g pro Tag erhöhte Aufnahme von Ballaststoffen mit einem verringerten Risiko einer koronaren Herzerkrankung verbunden war (RR 0,91 (95% KI 0,87; 0,94)) (27709 zitiert nach 25642).

Salz: In den meisten westlichen Ländern liegt die tägliche Salzaufnahme mit 9-10 g weit oberhalb der von internationalen Leitlinien empfohlenen < 5 g/Tag 25642. In der DASH-Sodium-Studie konnte eine Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen Salzrestriktion und Blutdrucksenkung gezeigt werden (14253 zitiert nach 25642). Nach aktueller ESC-Leitlinie stammt der Hauptanteil (im Durchschnitt 80%) der täglichen Salzzufuhr aus industriell verarbeiteten Lebensmitteln, so dass zur Reduktion der Salzaufnahme der Verzicht auf diese Lebensmittel geraten wird 25642.

Kalium: In einer Metaanalyse führte eine erhöhte Kaliumaufnahme bei hypertensiven Patienten zu einer Reduktion des Blutdrucks; das Risiko für koronare Herzerkrankungen oder kardiovaskuläre Erkrankungen konnte aber nicht gesenkt werden 25948.

Gemüse und Obst: Wang et al. fanden in einer Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien eine geringe Abnahme der kardiovaskulären Mortalität für eine zusätzliche Portion an verzehrtem Obst und/oder Gemüse (HR 0,96 (95% KI 0,92; 0,99)) (25847 zitiert nach 25642).

Fisch: Die protektiven Effekte des Fischkonsums auf das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen werden auf den Gehalt an Omega-3-Fettsäuren zurückgeführt. In einer Metaanalyse konnte das Risiko, an einer koronaren Herzerkrankung zu versterben, durch Fischkonsum mindestens 1x/Woche gesenkt werden (RR 0,84 (95% KI 0,75; 0,95)) (25848 zitiert nach 25642).

Nüsse: Eine Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien zeigte, dass der tägliche Verzehr von ca. 30 g Nüssen das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen vermindern kann. Die hohe Energiedichte von Nüssen ist dabei zu berücksichtigen (25849 zitiert nach 25642).

Zuckerhaltige Getränke: Zuckerhaltige Getränke können bei Kindern und jungen Erwachsenen 10-15% der täglichen Kalorienaufnahme ausmachen 25642. In der Nurses’ Health Study war die regelmäßige Aufnahme zuckerhaltiger Getränke (zwei oder mehr Portionen pro Tag vs. eine Portion pro Monat) nach 24 Jahren mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko für nicht-tödlichen Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod - adjustiert für unter anderem kardiovaskuläre Risikofaktoren, Ernährungsgewohnheiten – verbunden; das Risiko war allerdings nach einer weiteren Adjustierung für BMI, Diabetes und Gesamtkalorienaufnahme nicht mehr signifikant erhöht (RR 1,21 (95% KI 0,95; 1,53). (25850 zitiert nach 22104).

Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel: Es sind keine Interventionsstudien zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos und der Einnahme von Vitamin A, Vitamin C, Vitamin E, den B-Vitaminen (wie Folsäure, Vitamin B6 und 12) bekannt 25642. Eine Metaanalyse von Interventionsstudien zur Vitamin-D-Substitution zeigte einen geringen, statistisch signifikanten Effekt der Vitamin-D3-Substitution auf die Gesamtmortalität (RR 0,89 (95% KI 0,8; 0,99)), während eine Vitamin-D2-Substitution zu keiner Risikoreduktion führte (RR 1,04 (95% KI 0,97; 1,11) (26033 zitiert nach 25642). Bei Berücksichtigung der Empfehlungen für eine ausgewogene, gesunde Diät empfehlen die Autoren dieser Leitlinie keine supplementierenden Stoffe wie Vitamin-Substitution oder Fischölkapseln (siehe auch Kapitel 7.6.2 Komplementäre und alternative Therapien).

Mittelmeerdiät: Die Mediterrane Diät ("Mittelmeerdiät") wurde als Ernährungsmuster bisher am besten untersucht 25642 und zeigt folgende Charakteristika: Sie ist reich an Obst, Gemüse, Salat, Vollkornprodukten, Fisch und ungesättigten Fettsäuren (insbesondere Olivenöl). Sie beinhaltet mäßigen Alkoholkonsum – meist Wein, der möglichst mit den Mahlzeiten eingenommen wird – und geringen Verzehr von (rotem) Fleisch, Milchprodukten und gesättigten Fettsäuren. Eine Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien zeigte, dass die Adhärenz zu einer mediterranen Diät in der Primärprävention mit einer Reduktion des Risikos für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen oder kardiovaskulärer Mortalität verbunden ist (pooled RR 0,9 (95% KI 0,87; 0,93)) (25851 zitiert nach 25642). Eine randomisiert kontrollierte Studie verglich bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (n = 7 447) eine fettreduzierte Diät mit einer mediterranen Diät, die mit einer zusätzlichen Aufnahme von Olivenöl oder Nüssen verbunden war. Auf Grund von Randomisierungsfehlern (n = 1 588) erfolgte eine Re-Analyse der Studiendaten. Auch unter Berücksichtigung der Protokollverletzungen trat der primäre Endpunkt der Studie signifikant seltener auf, wenn eine zusätzliche Einnahme von Olivenöl oder Nüssen im Rahmen einer mediterranen Diät erfolgte: Über einen Follow-up von 4,8 Jahren hatten Patienten unter dieser Diät ein um 30% geringeres Risiko für den Kompositendpunkt aus Myokardinfarkt, Apoplex und kardiovaskulär bedingten Tod (HR 0,70 (95% KI 0,55; 0,89)). 28369

Vegetarische/Vegane Diät: Für eine rein vegetarische, vegane oder anderweitig selektive Diät bei Patienten mit chronischer KHK mit dem Ziel einer Verringerung des Sterblichkeitsrisikos, kardiovaskulärer Ereignisse oder einer symptomatischen Verbesserung sind keine Daten aus kontrollierten Studien bekannt. Im Hinblick auf ein erhöhtes Risiko für eine unzureichende Zufuhr wichtiger Nahrungsbestandteile (z. B. Proteine, Eisen, Vitamin B12, Calcium, Jod, Vitamin D, Zink, Omega-3-Fettsäuren) ist es wichtig, eine solche selektive Diät mit dem behandelnden Arzt zu besprechen.

6.4 Gewichtsmanagement

6.4.1 Messen von Übergewicht

Übergewicht kann auf verschiedene Weise gemessen und kategorisiert werden. Weit verbreitet und einfach zu bestimmen ist der Body Mass Index (BMI). Die Unterteilung der BMI-Subgruppen (Untergewicht < 18,5 kg/m^2, Normalgewicht: 18,5-24,9 kg/m², Übergewicht 25-29,9 kg/m², Adipositas ≥ 30 kg/m²) entsprechend der Definition der WHO basiert auf Daten der erwachsenen Normalbevölkerung. Sie stellt eine bewusste Vereinfachung dar, die individuelle Faktoren wie Alter, Aktivitätslevel oder vorbestehende Erkrankungen nicht berücksichtigt. Bei alleiniger Betrachtung des BMI wird nicht der Körperfettanteil mit einbezogen, so dass es durch Patienten mit einem höheren BMI aufgrund höherer Muskelmasse und guter kardiorespiratorischer Fitness im Vergleich zu schlanken Patienten mit hohem Körperfettanteil und geringer kardiorespiratorischer Fitness zu Verzerrungen kommen kann.

Eine Studie des Robert-Koch-Instituts ermittelte 2008 bis 2011 den BMI deutscher Erwachsener unter 80 Jahren (n = 7 116). 67% der Männer und 53% der untersuchten Frauen waren übergewichtig, die Adipositasprävalenz lag für Männer bei 23% und für Frauen bei 24%. 28368

Normalgewichtige inaktive Patienten haben unabhängig vom BMI ein höheres Mortalitätsrisiko als körperlich aktive Patienten 25642. Prognostisch wichtig ist insbesondere nicht nur die Fettmenge, sondern auch die Fettverteilung, die mit dem BMI nicht erfasst wird. Intraabdominelles Fett birgt ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen als subkutanes Fett 25642. Für die Erfassung der abdominellen Adipositas stehen unter anderem der Bauchumfang und das Verhältinis von Taillen- zu Hüftumfang zur Verfügung (Waist to hip ratio = WHR) (25642).

Eine Analyse von 58 prospektiven Kohortenstudien untersuchte die Assoziation zwischen BMI, Bauchumfang, Taillen-Hüftumfang und kardiovaskulären Erkrankungen in der Normalbevölkerung (20881 zitiert nach 25642). BMI, Bauchumfang und Taillen-Hüftumfang zeigten alle eine ähnlich starke Assoziation zu kardiovaskulären Erkrankungen und Typ-2-Diabetes, so dass die Messung des BMI für die Praxis weiterhin als sinnvoll und ausreichend erscheint (20881 zitiert nach 25642).

6.4.2 Adipositas-Paradox bei bestehender kardiovaskulärer Erkrankung

In der Primärprävention sind Übergewicht und Adipositas mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden (25642, Quellleitlinie). Systematische Übersichtsarbeiten zu Patienten mit KHK, nach CABG oder PCI untersuchten die Gesamtmortalität in Abhängigkeit des BMIs und fanden einen Überlebensvorteil übergewichtiger Patienten gegenüber Patienten mit einem BMI < 25 kg/m² (25840, 25841 zitiert nach 25642) und keine signifikant erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit einer Adipositas. Diese Beobachtung wird als Adipositas-Paradoxon beschrieben. Die Übersichtsarbeiten basieren auf Beobachtungsstudien, dabei sind verzerrende Faktoren, wie Publication Bias und unterschiedliche Definitionen von Übergewicht, zu berücksichtigen.

6.4.3 Gewichtsreduktion

Eine systematische Suche nach aggregierter Evidenz identifizierte eine systematische Übersichtsarbeit zur Gewichtsreduktion bei Patienten mit einer chronischen KHK. Pack et al. analysierten den Effekt von Gewichtsreduktion auf den Kompositendpunkt MACE und fanden eine nicht signifikante Assoziation für ein höheres Risiko (RR 1,30 (95% KI, 1,00; 1,69); p = 0,05) 26007. In einer Subanalyse zeigte sich ein niedrigeres Risiko bei einer intendierten Gewichtsabnahme (therapeutical lifestyle changes) und ein erhöhtes Risiko bei einem beobachteten Gewichtsverlust. Die Übersichtsarbeit beruht auf Kohorten, die teilweise auch Posthoc-Analysen von RCTs darstellen. Zudem waren die eingeschlossenen Studien sehr heterogen.

Eine systematische Suche nach im Anschluss an die Übersichtsarbeit publizierten RCTs identifizierte keinen RCT, der den Effekt einer Gewichtsreduktion auf Mortalität oder kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit einer KHK untersucht hat. Orientierend können die Ergebnisse der LOOK-AHEAD-Studie, die bei Patienten mit Diabetes durchgeführt wurde, herangezogen werden 22980. In diesem multizentrischen RCT an 5 145 Patienten mit Typ-2-Diabetes führte eine komplexe, intensive Intervention inklusiver kalorischer Restriktion zu einer signifikanten Gewichtsreduktion mit Verbesserung entsprechender Surrogatparameter insbesondere nach einem Jahr. In den folgenden Jahren – nach Beendigung der intensiven Intervention – näherten sich die Parameter zwischen Interventions- und Kontrollgruppe an. Nach 9,6 Jahren wurde zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied bzgl. des kardiovaskulären Risikos (HR 0,95 (95% KI 0,83; 1,09)) gefunden 22980. Das kardiovaskuläre Risiko war definiert durch einen Kompositendpunkt bestehend aus kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Hospitalisierung aufgrund einer Angina Pectoris.

Die Autoren der Leitlinie sehen daher den Nutzen einer Gewichtsreduktion bei diesen Personen als nicht belegt an und sprechen hierzu keine Empfehlung aus. Dabei ist es wichtig, den Nutzen einer Intervention mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion vom Nutzen regelmäßiger sportlicher Bewegung abzugrenzen. Wie in Kapitel 6.2 Training und Bewegung ausgeführt, wird körperliches Training empfohlen.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Warum Ernährung und Bewegung wichtig sind" (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de) entwickelt.

Medikamentöse Therapie und bariatrische OPs sind in einigen Fällen Optionen für eine nachhaltige Gewichtsreduktion, die aus Sicht der Autoren der Leitlinie einer individuellen Risikoeinschätzung bedürfen.

6.5 Alkoholkonsum

Die ESC-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention (25642, Quellleitlinie) rät von Alkoholkonsum ab und definiert eine Grenze von höchstens 20 g bei Männern und 10 g Alkohol bei Frauen für gesunde Erwachsene. In der Leitlinie "Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen” 27682 wird "risikoarmer Alkoholkonsum" als höchstens 24 g Reinalkohol pro Tag für Männer (z. B. zwei Gläser Bier à 0,3 l) und 12 g Reinalkohol für Frauen (z. B. ein Glas Bier à 0,3 l) definiert. Der Begriff "risikoarm" impliziert, dass es keinen risikofreien Alkoholkonsum gibt. Die Autoren der NVL empfehlen die gleichen Grenzwerte wie bei gesunden Erwachsenen. Allgemeine Kontraindikationen wie z. B. Schwangerschaft oder Alkoholabhängigkeit sind zu berücksichtigen.

Die in der ESC-Leitlinie zitierte Evidenz für einen protektiven kardiovaskulären Effekt des leichten bis moderaten Alkoholkonsums stammt aus Beobachtungsstudien an gesunden Erwachsen (21300 zitiert nach 25642). In einer systematischen Literaturrecherche nach aggregierter Evidenz zum Alkoholkonsum bei Patienten mit chronischer KHK wurde eine Übersichtsarbeit identifiziert. Costanzo et al. untersuchten die Auswirkungen von Alkoholkonsum auf die kardiovaskuläre Mortalität und auf die Gesamtmortalität 26000. Sie finden bei einem Alkoholkonsum von 5-10 mg/Tag eine relative Risikoreduktion für die kardiovaskuläre Mortalität sowie für die Gesamtmortalität von etwa 20%. Die Ergebnisse beruhen auf Beobachtungsstudien und sind daher durch Verzerrungen wie z. B. durch die Auswahl der Vergleichspopulation ("sick quitter"), dem Konsummuster, dem Geschlecht (Frauen waren unterrepräsentiert) und der häufig fehlenden Adjustierung erschwert. Es gibt keinen Beleg für den Nutzen eines gezielt begonnenen Alkoholkonsums bei Patienten mit KHK, die bisher abstinent gelebt haben, hingegen sind die negativen Effekte des Alkohokonsums (z. B. Lebertoxizität) gesichert.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Warum Ernährung und Bewegung wichtig sind" (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de) entwickelt.

6.6 Tabakkonsum

Tabakkonsum zeigt eine nicht-lineare Dosis-Wirkungsbeziehung und bereits geringer Tabakkonsum und passive Tabakexposition sind mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko verbunden (25648, 25644, 25649, 4624 zitiert nach 25642, Quellleitlinie). Die vollständige Abstinenz vom Tabakkonsums ist daher eine wichtige therapeutische Einzelmaßnahme bei Patienten mit Gefäßerkrankungen. Allen Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen soll zudem empfohlen werden, auch jegliche passive Tabakexposition zu meiden (24672, Referenzleitlinie, abrufbar unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html).

Critchley et al. beschrieben in einer Metaanalyse von 20 prospektiven Kohortenstudien bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nach Beendigung des Nikotinkonsums eine deutliche Reduktion der Mortalität (RR 0,64 (95% KI 0,58; 0,71)) (25643 zitiert nach 24672, Referenzleitlinie). Patienten, die nach einem akuten kardiovaskulären Ereignis mit dem Rauchen aufhörten, hatten in einer Auswertung der OASIS-5 (Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes)-Studie eine statistisch signifikant geringere Wahrscheinlichkeit in den nächsten 6 Monaten einen Myokardinfarkt zu erleiden (OR 0,57 (95% KI 0,36; 0,89)) im Vergleich zu Patienten, die nicht mit dem Rauchen aufhörten. Die Wahrscheinlichkeit für den Kompositendpunkt Tod, Schlaganfall und Myokardinfarkt war klinisch relevant, aber nicht statistisch signifikant reduziert (OR 0,74 (95% KI 0,53; 1,02)) (25645 zitiert nach 25642).

Die S3-Leitlinie "Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums” (kurz Tabakleitlinie) (24672, Referenzleitlinie) empfiehlt den Tabakkonsum bei allen Patienten unabhängig von kardiovaskulären Erkrankungen zu erfragen und zu dokumentieren. Zur weiteren Diagnostik wird der Fagerströmtest eingesetzt, um die Stärke der Zigarettenabhängigkeit einzuschätzen (24672, Referenzleitlinie).

Entwöhnungswilligen Rauchern, die Unterstützung bei der Entwöhnung benötigen, werden zunächst Angebote niederschwelliger Verfahren (insbesondere Kurzberatung, motivierende Gesprächsführung, Telefonberatung) gemacht. Beispiele für Beratungsprozeduren in der ärztlichen Kurzintervention sind die 5 As (22017 zitiert nach 24672, Referenzleitlinie), bzw. 6 As 24111 oder das ABC-Modell (25647 zitiert nach 24672, Referenzleitlinie) (siehe Tabelle 16 und Tabelle 17). Die Autoren der Tabakleitlinie empfehlen, dass die Beratung einen Verweis auf weiterführende Hilfsangebote beinhaltet und bei ausgeprägter Entzugssymptomatik und fehlenden Kontraindikationen Medikamente vorgeschlagen werden.

Wird von entwöhnungswilligen Rauchern eine intensivere Therapie benötigt, empfehlen die Autoren der Tabakleitlinie eine verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppenbehandlung ggf. in Verbindung mit Medikamenten. Weiterführende Informationen bezüglich psychotherapeutischer Verfahren und medikamentöser Therapie können der Tabakleitlinie entnommen werden (24672, Referenzleitlinie).

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt "Warum es hilft aufs Rauchen zu verzichten" (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de) entwickelt.

Tabelle 16: Beratungsstrategie der 5 bzw. 6 As

Tabelle 17: Beratungsprozedur nach dem ABC-Modell

E-Zigarette

Die E-Zigarette wird vielfach als harmlose Alternative zur Zigarette oder als Mittel zum Rauchstopp beworben (24672, Referenzleitlinie). Als Expertenkonsens empfehlen die Autoren der Tabakleitlinie, E-Zigaretten nicht zur Harm Reduction (= Schadensminimierung für Rauchende, die nicht aufhören wollen oder können) und Tabakentwöhnung zu empfehlen, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit in diesem Bereich untersucht wurden (24672, Referenzleitlinie).

6.7 Psychosoziale Risikofaktoren und psychische Komorbidität

Die Relevanz von psychosozialen Faktoren für Prognose, Therapieadhärenz und Lebensqualität bei Patienten mit einer chronischen KHK ist in Kapitel 4.2 Psychosoziale Diagnostik dargestellt. Dort finden sich auch Informationen zur Diagnostik und zum Screening.

6.7.1 Behandlung psychosozialer Faktoren

Verschiedene Metaanalysen haben den Einfluss von psychosozialen Interventionen auf die Lebensqualität, kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität untersucht. Richards et al (2017) berichten von positiven Effekten bzgl. Depressivität (Std. Mean Difference: -0,27 (95% KI -0,39; -0.15); 19 Studien, n = 5 825, niedrige Datenqualität) und Angsttörungen (Std. Mean Difference: -0,24 (95 % KI -0,38; -0,09); 12 Studien; n = 3 161, niedrige Datenqualität), aber keinen Effekten auf die Mortalität (Risk Ratio: 0,90 (95% KI 0,77; 1,05); 23 Studien, n = 7 776; moderate Datenqualität) 28765. Die Übersichtsarbeit ist methodisch hochwertig durchgeführt, die eingeschlossenen Studien haben methodische Limitationen, z. B. bzgl. Verblindung. Die Autoren der Leitlinie erachten die Effekte auf psychosoziale Aspekte als ausreichend – insbesondere da keine nachteiligen Effekte bekannt sind – um eine starke Emfehlung für eine multimodale Verhaltensintervention auszusprechen.

Behandelnde Hausärzte, Internisten und Kardiologen im ambulanten oder stationären Bereich, die eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung aufgebaut haben, sind in besonderer Weise geeignet, psychosoziale Risikofaktoren zu erkennen und gemeinsam mit dem Patienten zu thematisieren 24126 zitiert nach (25642, Quellleitlinie). Bei bestehenden Belastungen, können sie selbst im Rahmen einer psychosomatischen Grundversorgung tätig werden, oder bei weitergehendem Bedarf konkrete Vermittlungshilfen leisten. Die psychosomatische Grundversorgung ist zur Förderung der Kranheitsbewältigung und Therapie von leicht- bis mittelgradigen Angst- und Depressionssymptomen geeignet.

Bei schwereren psychischen Begleiterkrankungen oder Ineffektivität der psychosomatischen Grundversorgung kann der Patient zu einem Facharzt für psychosomatische Medizin (bzw. Psychiatrie) und Psychotherapie oder zum psychologischen Psychotherapeuten überwiesen werden.

6.7.2 Psychotherapeutische/medikamentöse Behandlung

Die NVL Unipolare Depression empfiehlt, Patienten mit koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung eine Psychotherapie anzubieten (26437, Referenzleitlinie, www.depression.versorgungsleitlinien.de). In einer Metaanalyse zu Patienten mit KHK führten Psychotherapie und/oder Behandlung mit Psychopharmaka zu einer Verbesserung der Depressivität sowie zu einer moderaten Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse (ARR 0,029 (95% KI 0,007; 0,051); NNT = 34), sie hatten jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Gesamtmortalität (ARR -0,001, (95% KI -0,016; 0,015)) (24143 zitiert nach 25642, Quellleitlinie).

Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung und depressiver Störung ist es wichtig, medikamentöse Behandlungsmaßnahmen insbesondere auf ihre kardiale Verträglichkeit und ihre möglichen Nebenwirkungen zu überprüfen. Die S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression empfiehlt bei komorbider mittelgradiger bis schwerer depressiver Störung, eine Pharmakotherapie vorzugsweise mit SSRI anzubieten (26437, Referenzleitlinie). Mögliche Medikamenteninteraktionen bei somatisch und psychisch multimorbiden Patienten sind hierbei ebenso zu beachten wie mögliche proarrhythmische Effekte aufgrund QTc-Intervall-Verlängerungen. Trizyklische Antidepressiva werden wegen ihrer kardialen Nebenwirkungen hingegen nicht empfohlen, da sie zu kardialen Arrhythmien und Überleitungsstörungen bis hin zum Herzstillstand führen können (2504, 10497 zitiert nach 26437, Referenzleitlinie).

Multimodale Interventionen im Rahmen einer ambulanten oder (teil)stationären Rehabilitation sind in ihrer Wirksamkeit für den Krankheitsverlauf von Patienten mit einer KHK belegt (siehe Kapitel 9 Rehabilitation).

In den USA wurden bei depressiven Patienten mit einer KHK gute Erfolge mit Behandlungsangeboten im Sinne der Collaborative Care erzielt (25855, 22103, 22099, 25856, 25857, selektive Suche). Zu diesem in der ESC-Leitlinie 25642 empfohlenen Behandlungsansatz liegen aus Deutschland weder Befunde noch flächendeckende entsprechende Angebote für Patienten mit einer KHK vor. Die Evaluation solcher Versorgungssysteme in Deutschland ist wünschenswert.

Inhalt

• 1 Definition (2019)
• 2 Epidemiologie (2016)
  • 2.1 Ischämische Herzkrankheiten in der Todesursachenstatistik
  • 2.2 Lebenszeitprävalenz ischämischer Herzkrankheiten
• 3 Schweregrade und Klassifizierungen (2016)
• 4 Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK (2016)
  • 4.1 Diagnose einer stenosierenden KHK als Ursache von Beschwerden oder Verdacht auf Progression
  • 4.2 Psychosoziale Diagnostik
  • 4.3 Diagnostische Verfahren zur Therapieplanung
  • 4.4 Routinemäßige Verlaufsbeobachtung von Patienten mit gesicherter stenosierender KHK
• 5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung (2019)
  • 5.1 Evidenzbasierte Patientenmaterialien
  • 5.2 Individuelle Therapieziele
  • 5.3 Selbstmanagement
  • 5.4 Multimorbidität
• 6 Konservative, nicht-medikamentöse Therapie (2019)
  • 6.1 Gesprächsführung, Motivation, Steigerung der Adhärenz
  • 6.2 Training und Bewegung
  • 6.3 Ernährung
  • 6.4 Gewichtsmanagement
  • 6.5 Alkoholkonsum
  • 6.6 Tabakkonsum
  • 6.7 Psychosoziale Risikofaktoren und psychische Komorbidität
• 7 Medikamentöse Therapie (2019)
  • 7.1 Thrombozytenaggregationshemmer
  • 7.2 Lipidsenker
  • 7.3 Betarezeptorenblocker
  • 7.4 Hemmer des RAA-Systems
  • 7.5 Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina pectoris
  • 7.6 Weitere Maßnahmen
• 8 Revaskularisationstherapie (2022)
  • 8.1 Einführung und Hintergrund
  • 8.2 Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) als Unterstützung bei Revaskularisationsverfahren
  • 8.3 Allgemeine Empfehlungen: Entscheidung über die Revaskularisation
  • 8.4 Wahl des Revaskularisationsverfahrens
• 9 Rehabilitation (2019)
  • 9.1 Phase I: Frühmobilisation
  • 9.2 Phase II: Anschlussheilbehandlung und Anschlussrehabilitation
  • 9.3 Phase III: Langzeitbehandlung
• 10 Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung (2019)
• Methodik
  • I Einführung
  • II Zielsetzung, Adressaten, Anwendungsbereich
  • III Quellen, Evidenz und Empfehlungsgrade
  • IV Formales Konsensusverfahren
  • V Umgang mit Interessenkonflikten
• Impressum
  • Herausgeber
  • Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
  • Fassungen der Leitlinie
  • Autoren der Version 6.0
  • Methodische Begleitung und Koordination
• Tabellenverzeichnis
• Abbildungsverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• Glossar
• Entscheidungshilfen / Patientenblätter
  • Patientenblatt: Welche Untersuchungen kommen für mich in Frage?
  • Patientenblatt: Entscheidungen gemeinsam besprechen
  • Patientenblatt: Warum Ernährung und Bewegung wichtig sind
  • Patientenblatt: Warum es hilft, aufs Rauchen zu verzichten
  • Entscheidungshilfe: Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?
  • Entscheidungshilfe: Katheter-Untersuchung bei koronarer Herzkrankheit: Stents einsetzen oder erstmal abwarten?
  • Entscheidungshilfe: Verengte Herzkranzgefäße: Stent oder Bypass?
  • Patientenblatt: Warum empfiehlt mir meine Ärztin oder mein Arzt Statine?
• Literaturliste